关于低位直肠癌手术实战技术，我们一共探讨了两期，可以点击链接《精品文摘︱低位直肠癌手术实战技术（1）：导论》和《精品文摘︱低位直肠癌手术实战技术（2）：括约肌间切除》。
今天，我们接着上两期内容继续学习第三部分：《精品文摘︱低位直肠癌手术实战技术（3）：会阴前超低直肠前切除术》。
1、患者的选择会阴前超低直肠前切除术用于良、恶性直肠肿瘤切除时肛门扩约肌保留，而以往此类患者需要进行传统手术治疗如APR或全直肠切除术。最近有病例报告，会阴前超低直肠前切除术(AnteriorPerinealPlanEforUltra-lowAnteriorResectionoftheRectum，APPEAR)适合低位、距肛缘2-5厘米的直肠癌。
2、手术技术APPEAR技术首先由Williams医师在年提出，技术中包括腹部和会阴二个部分，该技术能够进入较难进入的提肛肌和EAS上缘间的低位直肠。腹部手术与ISR的腹部手术一致，可以采用开腹手术或是腹腔镜手术。
图（1）：男性会阴部正中矢状位平面图
会阴手术要求患者高位截石位，直肠阴道/前列腺平面给予1/肾上腺素盐溶液处理，会阴中线处阴道/阴囊底部与肛缘间皮肤行新月切口。分离肛门外扩约肌和会阴横肌处的皮肤和皮下组织，向上返折。女性患者经阴道后壁和直肠前壁间平面进入会阴体。
图（2）：男性直肠泌尿系统左后上侧观示意图
男性患者经直肠尿道/前列腺平面进入，进入时先游离靠近直肠的双侧直肠尿道肌，再采用锐性/钝性分离直肠前壁与前列腺，在分离前列腺下侧面与直肠时，因与直肠非常接近，要注意避免损伤神经血管束。继续向头侧分离直至腹部术者所达平面。然后从侧面游离直肠，标本经会阴部取出。直接结肠直肠吻合或是结肠袋建立GI连续性，保护回肠造口。
图（3）：男性直肠泌尿系统左侧面观示意图
3、早期术后结果无论是早期研究还是后期病例报告，均无患者死亡。
主要的术后并发症是会阴切口感染，发生率15.4%-60%。有些患者会发生结肠/回肠肛门袋会阴瘘。早期研究中有3例患者出现吻合口狭窄。
4、肿瘤学结果只有二项研究涉及了肿瘤学结果，其中一项研究中只有一半患者是直肠癌，中位DRM20毫米，中位CRM5毫米，随访2年没有局部复发，1例发生生远处转移。最近一项研究中也未发现复发，但中位随访时间只有11个月。
5、功能性结果只有二项研究涉及了功能性结果。
一项早期研究显示回肠造口术关闭后、结直肠吻合的患者中位Wexner评分5，所有患者都可以控制大便，只有1例患者存在大便排空失禁，1例便急。
另一项研究中造口术关闭后平均Wexner评分5.5。二篇文章都显示APPEAR后患者肛门静息压力和挤压压力正常。
只有一项研究涉及QoL，没有明显的变化。
结语APPEAR较ISR技术能更好地从远端进入直肠进行游离，且不损伤扩约肌。但并发症发生率高，主要是会阴切口感染，但肿瘤学和功能性结果方面的报告较少，需要更多的研究评估这项技术。
待续。。。
本文来源：丁香园
原题目：《手把手教程：低位直肠癌外科治疗》
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