1.男性骨盆合并泌尿系损伤，最常见的部位是
A.尿道阴茎部
B.尿道球部
C.尿道膜部
D.尿道前列腺部
E.膀胱颈
2.男，20岁。跨栏比赛时会阴部受伤。伤后会阴部疼痛、青紫，尿道出血，不能自行排尿。应考虑的诊断是
A.尿道球部损伤
B.耻骨骨折
C.后尿道损伤
D.睾丸损伤
E.膀胱破裂
3.（以下2小题共用题干）
男，30岁。1小时前从3米高处坠落，右腰部受伤，局部疼痛，肉眼血尿。查体：生命体征平稳，腹软。住院5日后下床活动，右腰部疼痛加剧并出现腰部包块。此时P次/分，BP80/40mmHg。
（1）为了解右腰部包块来源，应采用的检查是
A.同位素肾图
B.B超
C.KUB
D.血常规
E.尿常规
（2）下一步最恰当的治疗措施是
A.抗休克同时准备手术
B.输血
C.抗感染
D.输液
E.继续观察
4.男孩，2岁。右腹股沟包块，卧位可消失，右侧阴囊内未触及睾丸。B超示右侧睾丸位于右腹股沟。正确的治疗方法是
A.腹股沟疝高位结扎术
B.睾丸下降固定术
C.右侧睾丸切除
D.疝囊高位结扎+睾丸下降固定术
E.绒毛膜促性腺激素治疗
5.成人巨大睾丸鞘膜积液，最佳治疗措施是
A.睾丸鞘膜翻转
B.鞘膜囊全部切除
C.等待自行吸收消退
D.内环处高位结扎鞘状突
E.鞘膜积液穿刺抽液
题目解析
第1题
中骨盆骨折最容易导致的泌尿系损伤是后尿道的膜部损伤（C）；
第2题
患者为典型的骑跨伤机制，导致的泌尿道损伤是前尿道的球部损伤（A）；
第3题
患者为高坠腰部受伤，并出现血尿，考虑肾损伤，患者保守治疗后病情稳定，但下床活动后出现腰部包块，并有休克表现。此时考虑肾损伤再次出血。
5个选项中B超不仅可以明确肾损伤程度，还可以明确包块来源（B），CT可以取得更高治疗的图像。而患者闭合性肾损伤生命体征不能稳定，且包块增大，应在抗休克的及出生立即手术治疗（A）
第4题
患儿右腹股沟包块卧位可还纳，而阴囊内无睾丸，B超也提示右侧隐睾，睾丸位于腹股沟，由于卧位包块可还纳，而隐睾、鞘膜积液无此表现，故腹股沟斜疝也应考虑，且患儿大于1岁，故疝囊高位结扎和睾丸下降固定术都应进行（D）；
第5题
成人巨大鞘膜积液应行睾丸鞘膜翻转术（A）；
知识点详解
泌尿男性生殖系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱损伤次之，输尿管损伤最少见；泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗；大出血可引起休克，血肿和尿外渗可继发感染，严重时导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄；严重挤压伤易引起ARF；
一、肾损伤
1.病因
（1）开放性损伤
（2）闭合性损伤
因直接暴力或间接暴力所致；
（3）肾本身病变
如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易损伤，有时极其轻微的损伤，也可造成严重的「自发性」肾破裂；偶然医疗操作也可能发生肾损伤；
2.病理
（1）临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下病理类型
①肾挫伤
最多见，损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂黏膜完整；一般症状轻微，可以自愈。
②肾部分裂伤
肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿；经过保守治疗后可自行愈合。
③肾全层裂伤
肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏黏膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗；需手术治疗。
④肾蒂损伤
较少见，多发生于右肾，易忽略；肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡；应迅速确诊并施行手术。
（2）晚期病理改变包括尿囊肿、组织纤维化、肾积水、动静脉瘘或假性肾动脉瘤、肾血管性高血压。
3.临床表现
（1）休克
严重时可危及生命。
（2）血尿
血尿与损伤程度不成比例，血尿延续很长时间，常与继发感染有关。
（3）疼痛
①患侧腰、腹痛。
②合并腹内脏器损伤→全腹疼痛和腹膜刺激症状。
③血块通过输尿管→肾绞痛。
④腰腹部肿块：血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。
⑤发热：由于血肿、尿外渗易继发感染，导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。
4.诊断
（1）病史与体检：任何腹部、背部、下胸部外伤的病人，无论有无典型的腰、腹部疼痛、肿块、血尿等均要注意。
（2）实验室检查
①尿中含多量RBC。
②Hb、HCT持续↓提示有活动性出血。
③血WBC↑注意是否有感染。
（3）特殊检查
①B超能提示肾损伤的部位和程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗等。
②CT为首选检查。
③IVP可评价肾损伤的范围和程度。
④动脉造影适宜于排泄性尿路造影未能提供肾损伤的部位和程度，尤其是伤侧肾未显影，做选择性肾动脉造影可显示肾动脉和肾实质损伤情况。
⑤逆行肾盂造影易导致感染，不宜应用。
5.治疗
（1）紧急治疗
有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施，观察生命体征，进行输血、复苏，明确有无合并其他器官损伤，做好手术探查的准备；
（2）保守治疗★
①绝对卧床休息2～4周，病情稳定，血尿消失后才可以允许病人离床活动。
②密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有误增大；观察每次排出的尿液颜色深浅的变化；定期检测血红蛋白和血细胞比容。
③及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量；必要时输血。
④早期应用广谱抗生素以预防感染。
⑤适量使用止痛、镇静剂和止血药物。
（3）手术治疗
①开放性肾损伤：施行手术探查。
②闭合性肾损伤☆：保守治疗期间发生以下情况，需施行手术治疗
a.经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有内出血。
b.血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续↓。
c.腰、腹部肿块明显增大。
d.有腹腔脏器损伤可能。
（4）并发症处理
①腹膜后尿囊肿或肾周脓肿→切开引流。
②输尿管狭窄、肾积水→成形术或肾切除术。
③恶性高血压→血管修复术。
④动静脉瘘、假性肾动脉瘤→修补、肾部分切除术。
⑤持久性血尿→选择性肾动脉造影栓塞术。
二、输尿管损伤
1、病因发病机制
（1）多为医源性损伤（妇科手术），多在盆腔段。
（2）损伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，延误诊治。
（3）常见原因有
①开放性手术损伤。
②腔内器械损伤。
③放射性损伤。
④外伤。
2.临床表现
（1）血尿
（2）尿外渗、尿屡（1～2w内形成）
（3）梗阻症状
3.诊断和鉴别诊断
（1）早期诊断十分重要。
（2）手术中怀疑输尿管损伤时，由静脉注射靛胭脂，可见蓝色尿液从输尿管裂口流出。
（3）排泄性尿路造影和CT均可显示输尿管损伤处的尿外渗、尿漏或梗阻。
（4）B超可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水；放射性核素肾显像可显示结扎侧上尿路梗阻。
（5）通过导尿管注人美蓝溶液可鉴别输尿管瘘与膀胱瘘结扎双侧输尿管引起无尿，应与急性肾小管坏死鉴别，必要时作膀胱镜检查及双侧输尿管插管，以明确有无梗阻存在。
4.治疗
（1）治疗原则
尽快恢复输尿管的连续性，防治缺血坏死和各种晚期并发症；
（2）外伤性输尿管损伤的处理原则
应先抗休克，处理其他严重的合并损伤，尔后处理输尿管损伤；
①钳夹伤或小穿孔：输尿管支架引流7～10d后，经膀胱镜拔除；
②输尿管被结扎：切除该处输尿管缺血段，作对端吻合，并留置输尿管支架引流管3～4w；
③输尿管断离、部分缺损：可施行对端吻合术、输尿管膀胱再吻合术；若输尿管缺损过多，按具体情况作输尿管皮肤造口术、自体肾移植术或回肠代输尿管术；
（3）晚期并发症治疗
①输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置输尿管支架引流管。
②尿瘘：应于3个月后进行输尿管修复。
③对输尿管损伤所致完全性梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，1～2个月后再行输尿管修复。
④对损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行肾切除术。
三、膀胱损伤
1.病因
（1）开放性损伤。
（2）闭合性损伤。
（3）医源性损伤。
2.病理和临床表现
包括挫伤、腹膜外型膀胱破裂和腹膜内型膀胱破裂
3.诊断
（1）病史和体检，临床表现和体征如上表。
（2）导尿实验：膀胱损伤时，导尿管可顺利插人膀胱（尿道损伤常不易插入），仅流出少量血尿或无尿流出；经导尿管注人灭菌生理盐水mL，片刻后吸出；液体外漏时吸出量会减少，腹腔液体回流时吸出量会增加；若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。
（3）X线检查：经导尿管将造影剂注入膀胱造影，发现造影剂漏于膀胱外。
4.治疗
（1）处理原则
①完全的尿流改道。
②膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流。
③闭合膀胱壁缺损。
（2）紧急处理
抗休克治疗如输液、输血、止痛及镇静；尽早使用广谱抗生素预防感染。
（3）保守治疗
导尿管持续引流尿液7～10天，并保持通畅；使用抗生素，预防感染。
（4）手术治疗
膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重，须尽早施行手术；引流膀胱周围尿液，使用足量抗生素。
（5）并发症处理
手术治疗以及应用抗生素；盆腔血肿宜尽量避免切开；若出血不止，用纱布填塞止血；出血难以控制时可行血管栓塞术。
四、尿道损伤
1.尿道损伤分为开放性和闭合性两类。
2.开放性损伤多因弹片、锐器伤所致，常伴有阴囊、阴茎或会阴部贯通伤。
3.闭合性损伤为挫伤、撕裂伤或腔内器械直接损伤。
4.下表为前尿道损伤和后尿道损伤的特征及比较。
肾损伤、输尿管、膀胱和尿道损伤临床表现的比较：
5.治疗
一岁内的睾丸有自行下降可能，若一岁以后仍未下降，可短期应用绒毛膜促性腺激素；若两岁以前睾丸仍未下降，应采用睾丸固定术将其下拉，必要时可将未降睾丸切除；双侧腹腔内隐睾不能下降复位者，可采用显微外科技术，作睾丸自体移植术；
五、泌尿、男性生殖系统其他疾病
1.精索静脉曲张
（1）V扩张淤血，局部温度升高→睾丸组织内CO2蓄积，血儿茶酚胺、皮质醇、前列腺素浓度升高→睾丸生精功能受累。
（2）双侧睾丸拥有丰富吻合支→患侧累及健侧。
2.睾丸鞘膜积液
（1）鞘膜囊内积聚的液体增加而形成囊肿者，称为鞘膜积液，有睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液等。
（2）类型
①睾丸鞘膜积液，是最多见的一种。
②精索鞘膜积液。
③睾丸、精索鞘膜积液（婴儿型）。
④交通性鞘膜积液（先天性）。
（3）临床表现
①一侧鞘膜积液多见，表现为阴囊内有囊性肿块，呈慢性无痛性逐渐增大。
②积液量少时无不适，积液量多时才感到阴囊下坠、胀痛和牵扯感。
③巨大睾丸鞘膜积液时，阴茎缩入包皮内，影响排尿、行走和劳动。
（4）诊断和鉴别诊断
有典型的临床表现和病史者，诊断较为容易
①睾丸鞘膜积液呈球形或卵圆形，表面光滑，有弹性和囊样感，无压痛，触不到睾丸和附睾。
②透光试验（+）；若积液为脓性、血性或乳糜性，则透光试验为阴性。
③B超呈液性暗区，有助于与睾丸肿瘤和腹股沟斜疝等鉴别。
△注：睾丸鞘膜积液应与睾丸肿瘤和腹股沟斜疝相鉴别
①睾丸肿瘤为实质性肿块，质地坚硬，患侧睾丸有沉重感，掂量时如称砣，透光试验呈阴性。
②腹股沟斜疝肿大阴囊，可有肠型、肠鸣音；卧位时阴囊内容物可回纳，咳嗽时内环处有冲击感，透光试验（-）。
（5）治疗
①婴儿的鞘膜积液常可自行吸收消退，不需手术治疗；成人的睾丸鞘膜积液，如积液量少，无任何症状，亦毋须手术治疗；积液量多，体积大伴明显的症状，应施行睾丸鞘膜翻转术。
②继发性睾丸鞘膜积液，若为损伤性积血，使用止血药和抗生素，积血较多需手术取血块，严密止血。
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