目的探讨肩难产发生的高危因素和母婴并发症及处理方法。
方法回顾性分析四川省安县妇幼保健院年10月至年10月45例肩难产的临床资料，根据肩难产时母婴并发症的发生率与新生儿体重、助产手法及娩肩时间的关系进行分组，并进行分析。
结果①肩难产发生的高危因素主要有巨大儿(62.2%)，子宫收缩乏力(15.6%)，妊娠期糖尿病(11.1%)。②肩难产母婴并发症主要有:母体会阴裂伤(17例，37.8%)，产后出血(7例，15.6%)，新生儿窒息(29例，64.4%)。巨大儿组的母婴并发症发生率高于正常体重儿组(P＜0.05);母亲并发症发生率与助产手法及娩肩时间无明显关系(P＞0.05)，而新生儿并发症发生率随助产手法种类的增加及娩肩时间的增加而增加(P＜0.05)。③助产手法:采用屈大腿法成功分娩10例(22.2%)，屈大腿法+压前肩法成功16例(35.6%)，屈大腿法+压前肩法+旋肩法成功12例(26.7%)，屈大腿法+压前肩法+旋肩法+牵后臂法成功7例(15.6%)。
结论巨大儿是肩难产发生的首要高危因素。母体会阴裂伤、产后出血及新生儿窒息是肩难产的常见并发症，母亲并发症主要与胎儿体重有关，新生儿并发症与新生儿体重、助产手法的多少及娩肩时间密切相关。处理肩难产时以屈大腿法联合压前肩法为首选。
肩难产是产科较少见的并发症，其发生突然难以预测，一旦发生对母婴威胁极大。若经验不足或操作不当可加重母婴损伤甚至死亡，为社会和家庭带来一定的心理和经济负担，同时不被患方理解，容易导致医疗纠纷的产生。因此，作为合格的产科医生不仅要掌握常规的操作技术，对于少见的产科急症也要提高警惕，牢记操作规范才能沉着应对减少母婴损伤。本研究通过回顾45例肩难产的临床资料，分析其发生的原因及后果，总结其处理方法，以指导临床合理处理肩难产，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料
～年10年间在四川省安县妇幼保健院住院分娩总数例，肩难产45例，发生率为0.53%。新生儿体重g～g，平均.2±.6g;男性胎儿26例，女性胎儿19例，男女性别比约为1.4∶1;巨大儿28例。孕妇年龄19～37岁，平均25.78±5.04岁;经产妇18例，初产妇27例;孕周37+6～43周，平均.2±9.5天，其中过期妊娠2例;宫高33～44cm，平均35.62±2.09cm，腹围～cm，平均.59±4.46cm，宫高+腹围大于cm者29例;孕妇体重58～86.5kg，平均67.01±6.41kg，孕期体重增长13～27kg，平均16.05±2.53kg，其中体重增长超过20kg的有14例。妊娠合并糖尿病5例，妊娠期高血压疾病7例。诊断肩难产标准为:胎头娩出至胎体娩出时间大于60秒或采用产科辅助手法以娩出胎肩者。
1.2产前检查及产程情况
45例中仅20例在医院门诊建卡定期产前检查，其他产妇均未定期产前检查或从未进行产前检查，有3例糖尿病患者即为入院后才确诊。入院后骨盆外测量均无异常，B超检查胎儿双顶径为9.0～10.2cm，平均9.51±0.29cm;股骨长为6.9～8.0cm，平均7.41±0.29cm，均未测肩周径及胸周径。产程中第一产程延长5例，第二产程延长3例，继发性宫缩乏力7例，产妇体力衰竭1例。胎头至胎体娩出的时间为1～4分钟，平均.5±51.1秒。
1.3分组方法统计
肩难产时母婴并发症的发生率，与新生儿体重、助产手法及娩肩时间的关系，针对以上因素进行相应的分组。当新生儿体重达到或超过g时诊断为巨大儿，并将巨大儿组与正常体重儿组做比较;根据娩肩时使用辅助助产手法种类的多少进行分组;胎儿娩肩时间以60秒为分组标准，每延长60秒即新增一组。
1.4统计学处理
计量资料采用x±s表示，样本率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1肩难产的高危因素
肩难产的高危因素有巨大儿(28例，62.2%)，子宫收缩乏力(7例，15.6%)，妊娠期糖尿病(5例，11.1%)，过期妊娠(2例，4.4%)，助产手法不当(2例，4.4%)，产妇体力衰竭(1例，2.2%)。
2.2肩难产的母婴并发症及相关因素
肩难产的产妇并发症:45例产妇会阴Ⅱ度撕伤伴阴道裂伤9例(20.0%)，会阴侧切伤口延长6例(13.3%)，会阴Ⅲ度撕伤2例(4.4%)，予可吸收线缝合愈合良好。阴道壁血肿形成4例(8.9%)，产后出血7例(15.6%)。新生儿并发症:新生儿窒息29例(64.4%)(重度窒息10例，轻度窒息19例)，臂丛神经损伤2例(4.4%)，锁骨骨折1例(2.2%)，经积极治疗预后良好，无新生儿死亡。
2.2.1母婴并发症与新生儿体重的关系
巨大儿组的产妇总并发症发生率(75.0%)高于正常体重儿组(41.2%)，差异有统计学意义(χ2=5.15，P＜0.05);巨大儿组的新生儿总并发症发生率(82.1%)高于正常体重儿组(χ2=4.39，P＜0.05)，见表1。
2.2.2母婴并发症与助产手法的关系
助产时均首先采用屈大腿法，若不成功再依次加用压前肩法、旋肩法及牵后臂法等。本组中采用屈大腿法成功分娩10例(22.2%)，屈大腿法+压前肩法成功分娩16例(35.6%)，屈大腿法+压前肩法+旋肩法成功分娩12例(26.7%)，屈大腿法+压前肩法+旋肩法+牵后臂法成功分娩7例(15.6%)。经比较，助产手法越多、越复杂，新生儿的并发症发生率增加明显，4组比较差异有统计学意义(χ2=13.57，P＜0.05)，但助产手法4组之间的产妇并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=5.51，P＞0.05)。见表2。
2.2.3母婴并发症与胎头至胎体娩出时间的关系
随着娩出时间的延长，新生儿并发症发生率明显增加，3组比较，差异有统计学意义(χ2=12.92，P＜0.05)。产妇并发症发生率与娩肩时间的长短比较，差异无统计学意义(χ2=0.31，P＞0.05)。见表3。
3讨论3.1肩难产的定义及发生率
凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称肩难产。据此诊断肩难产常常带有一定的主观性，统计各地发生率差异较大。目前多采用胎头娩出至胎体娩出时间大于60秒或需采用产科辅助手法以娩出胎肩者为定义更具有客观性及临床意义。本组资料中胎头至胎体娩出时间均大于60秒，发生率为0.53%，较国外报道0.6%稍低，这可能与国内剖宫产率较高有关。
3.2肩难产的高危因素
目前肩难产的原因并不确切，但可以肯定与以下因素有关，也可能是各因素综合作用的结果。本组资料中巨大儿(28例，62.2%)居首位，可见巨大儿是肩难产发生的首要高危因素。其次是妊娠期糖尿病的胎儿，其躯干比胎头长得更快，存在体型不匀称，且有较多脂肪分布于肩背部，因此即使是正常体重的胎儿也会增加分娩过程中突然发生肩难产的风险。尽管巨大儿和肩难产发生关系密切，仍有48%的肩难产发生于正常体重的胎儿，以g～g发生率最高。本组中有17例发生于正常体重的胎儿，其中7例由宫缩乏力引起(15.6%)，5例为妊娠期糖尿病者(11.1%)，2例过期妊娠(4.4%)，1例因产程延长产妇待产期间食欲不佳致体力衰竭(2.2%)。还有2例为助产手法不当(4.4%)，助产者为尽早结束产程，由护士推压宫底加速胎头下降及胎肩未入盆就暴力向外牵拉胎头引起。另外观察现，本组中男性胎儿明显多于女性，男女性别比约为1.4∶1，国外就有关于男性胎儿是肩难产的独立危险因素的报道。针对以上高危因素做出相关预测，尤其是对巨大儿的预测有助于肩难产的防。Mansor等指出巨大儿是预测肩难产唯一可靠的指标。比较简单的如宫高+腹围＞cm可作为筛选巨大儿方法之一。超声测量胎儿腹部皮下组织厚度预测胎儿体重相对准确，有较好的临床应用价值。对于孕期体重增加超过20kg的孕妇及妊娠期糖尿病的孕妇也要提高警惕。当胎儿腹径与双顶径之差达到或超过2.6cm时，不论孕妇有无糖尿病都有发生肩难产的风险。产程中出现宫缩乏力或产程延长的孕妇需仔细寻找原因，对症处理。对于男性胎儿，当合并肩难产的其他高危因素时可适当放宽剖宫产针。此外应做好孕期保健的宣传工作，对高危因素进行筛查和监控，入院后需详细了解孕妇孕前、孕期有无合并症及前次肩难产史，产时应认真观察并记录产程，并注意与产妇沟通、交流，做到早预测、早准备。
3.3肩难产的母婴并发症及相关因素
肩难产时母婴并发症主要有母体会阴裂伤、产后出血、新生儿窒息、损伤等，而这些损伤的产生都与助产手法种类的少、娩肩时间长短及新生儿体重有关。巨大儿产时长时间压迫盆底组织容易导致产后盆底功能受损及母体会阴裂伤，且巨大儿时孕妇子宫过度伸展易发生产后子宫收缩不良、助产手法的增加同时延长了娩肩时间，复杂的助产手法如旋肩法及牵后臂法易导致新生儿的器质性损伤。部分肩难产由继发性宫缩乏力引起，故产后发生子宫收缩不良、大出血的可能性增加。本组中母体会阴裂伤(17例，37.8%)居首位。另有产后出血7例(15.6%)，约为正常的5～8倍，均由子宫收缩乏力所致。尚有4例于产后查体发现阴道壁血肿形成，可能与产时阴道极度扩张导致黏膜下血管破裂产生有关。本组资料中巨大儿组母婴的并发症发生率明显高于正常体重儿组，差异有统计学意义(P＜0.05)。肩难产时对新生儿的危害是不可估量的，轻者窒息，重者死亡。本组新生儿轻度窒息19例、重度窒息10例，发生率为64.4%。因胎头娩出后胎肩嵌顿，胎儿脐带、胸腔受压致血供不足、呼吸受限，嵌顿的时间越长，缺血、缺氧就越严重。还有2例臂丛神经损伤，1例锁骨骨折，其中1例臂丛神经损伤因助产者手法不当引起，因此若助产手法不熟练或操作错误势必会增加上述损伤的发生率。随着娩肩时间的延长以及助产手法的增加，新生儿并发症发生率也相应增加(P＜0.05)。
3.4肩难产的处理
肩难产的发生率虽低但致伤率极高，若处理不当可对母婴造成严重损伤甚至死亡。所以产科医师不仅要有熟练的临床操作技能，还要有良好的心理素质才能处变不惊。一旦诊断为肩难产应立即请儿科、麻醉科医师到场支援。同时不要惊慌，切忌暴力外牵拉及加压宫底，等待胎头外旋转的同时可用手挤出口鼻内黏液并按照屈大腿(McRobert法)、耻骨上压前肩、旋肩法(Wood法)及牵后肩的方法依次进行。我们发现，经比较各种助产手法中以屈大腿法联合压前肩法操作简单，对新生儿损伤相对较小且成功率最高(约为35.6%)。据报道，肩难产时采取3种及以上的助产手法会明显增加臂丛神经损伤的风险。本组中2例新生儿臂丛神经损伤及锁骨骨折均发生于采用3种及以上助产手法时。随着助产手法的增加及复杂化，新生儿的并发症发生率也相应增加(P＜0.05)。可见采用复杂的助产手法时需小心仔细操作，以免造成不必要的损伤。本组资料中助产手法的多少与产妇并发症发生率无明显关系，只要操作手法正确，不会增加产妇损伤。总之肩难产发生后需及时果断地采取措施，首选屈大腿法联合压前肩法，由简入繁、循序渐进，最大程度地减少母婴损伤。
编辑：陈鑫周余张校
顾问：何巧刘为峰
