第一节 肾损伤
一、病因及病理 1.病因——了解。 （1）闭合性损伤——最多见。 （2）开放性损伤：弹片、枪弹、刀刃。 （3）肾本身病变：肾积水、肾肿瘤、肾结核等，有时极轻微的创伤，也可造成严重的“自发性”肾破裂。 （4）医疗操作损伤：肾穿刺等。 2.病理 （1）肾挫伤：轻微，可自愈——大多数。 （2）肾部分裂伤。 （3）肾全层裂伤：症状明显，后果严重，均需手术治疗。 （4）肾蒂损伤：多发生于右肾，可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。应迅速确诊并施行手术。 （5）晚期： 持久尿外渗——尿囊肿； 血肿、尿外渗——组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处——肾积水； 部分肾实质缺血、肾蒂周围纤维化压迫肾动脉——肾血管性高血压。二、临床表现 1.休克：见于严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤。 2.血尿：肾挫伤较轻；严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。 血尿与损伤程度不成比例，如肾蒂血管断裂、损伤性肾动脉血栓形成、肾盂广泛撕裂、输尿管断裂或凝血块阻塞时可无明显血尿。 3.疼痛：腰腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可出现肾绞痛。 4.腰腹部包块：肾周血肿及尿外渗使局部肿胀形成。 5.发热：血肿和尿外渗易合并感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。三、诊断 1.病史及体检。 2.血、尿常规：尿中含多量红细胞；血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血，白细胞增多提示有继发感染。 3.特殊检查：首选：CT。B超简便实用。 排泄性尿路造影：可评价肾损伤的范围和程度。 选择性肾动脉造影：可显示肾动脉和肾实质损伤情况。 不宜采用：逆行肾盂造影（易招致感染）。四、治疗 1.紧急治疗：纠正休克，同时明确有无合并损伤，做好手术探查的准备。 2.保守治疗 （1）绝对卧床休息2～4周，通常肾损伤后4～6周肾挫裂伤才趋于愈合。恢复后2～3个月不参加体力劳动。 （2）密切观察：血压、脉搏、呼吸、体温、血尿浓度及血红蛋白和血细胞比容的检测。注意腰部包块有无增大。 （3）补充血容量，维持水电解质平衡。必要时输血。 （4）预防感染：广谱抗生素。 （5）使用止痛、镇静和止血药物。 3.手术治疗 （1）手术指征：①开放性肾损伤；②严重休克经输血、输液仍不能纠正；③合并腹内脏器损伤者；④腰部包块逐渐增大；⑤血尿逐渐加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降。 （2）手术方法——易理解。
肾损伤程度
选择术式
肾裂伤范围比较局限
肾修补术
肾血管损伤或损伤性肾血管阻塞
肾血管修补术
肾一极严重损伤和缺血
肾部分切除术
广泛裂伤，或肾蒂血管损伤不能修补
肾切除术
开放性肾损伤、伤口漏尿并严重污染、伤后时间较久，有严重尿外渗或并发感染
清创引流术
（3）并发症的治疗： ①腹膜后尿囊肿或肾周脓肿——切开引流； ②恶性高血压——肾血管修复或患肾切除术； ③输尿管狭窄或肾积水——成形术或肾切除术； ④持久性血尿——选择性患侧肾动脉栓塞术； ⑤动静脉瘘或假性肾动脉瘤——修补；若在肾实质内——部分肾切除术。
第二节 球部尿道损伤
一、病因及病理 1.病因——骑跨伤。 2.病理 （1）尿道挫伤——仅有尿道水肿和出血。 （2）尿道裂伤——尿道周围血肿和尿外渗，愈后引起瘢痕性尿道狭窄。 （3）尿道完全断裂——因尿道断端退缩、分离，血肿较大，可发生尿潴留。用力排尿则发生尿外渗。 （1）尿道挫伤 （2）尿道破裂 （3）尿道断裂二、临床表现 1.尿道出血：尿液可为血尿。即使不排尿也可见尿道口滴血。 2.疼痛：会阴部疼痛，可放射至尿道外口，排尿时加重。 3.排尿困难：因尿道水肿和疼痛致括约肌痉挛，发生排尿困难；尿道完全断裂时，则可发生尿潴留。 4.局部血肿。 5.尿外渗。三、诊断 1.病史和体检。 2.导尿 插入导尿管，留置导尿一周以引流尿液并支撑尿道。 注意：如一次插入困难，不应反复试插，以免加重创伤和导致感染。 3.X线——尿道造影：尿道断裂时可见造影剂外溢。四、治疗 1.不同程度尿道球部损伤的不同处理
处理
挫伤或轻度裂伤
无需特殊处理，可自愈。抗生素预防感染、多饮水稀释尿液，必要时插入导尿管引流1周。
尿道裂伤
·尿引流1周；·如导尿失败，应即行会阴尿道修补，并留置导尿管2～3周；·严重者——耻骨上膀胱造瘘术。
尿道断裂
经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2～3周；断裂严重、血肿大——膀胱造瘘术，也可经会阴清除血肿，作断端吻合。
2.紧急处理：尿道球海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，采取抗休克措施，尽早手术。 3.并发症处理 （1）尿外渗：作多个皮肤切口引流外渗尿液，并作耻骨上膀胱造瘘术，3个月后修补尿道。 （2）尿道狭窄：行尿道扩张；晚期发生者，经尿道切开或切除狭窄部瘢痕组织。
第三节 后尿道损伤
一、病因及病理 1.病因——骨盆骨折。 2.病理：膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，造成剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖端处撕断。二、临床表现（与前尿道损伤相比较，不同的是更易引起休克及尿外渗范围） 1.休克：较严重，常同时合并大出血，引起休克。2.疼痛：下腹部痛，局部肌紧张及压痛。3.排尿困难：发生急性尿潴留。4.尿道出血：尿道口仅少量血液流出或无流血。5.尿外渗及血肿：多在前列腺周围形成血肿或尿外渗。尿生殖膈撕裂时，血肿及尿外渗三、诊断 1.病史和体格检查： 骨盆挤压伤后出现尿潴留，应考虑后尿道损伤； 骨盆挤压及分离实验阳性； 直肠指诊：可触及直肠前柔韧的血肿及压痛，有时可扪及浮动的前列腺尖端。 2.X线检查： 骨盆平片——骨盆骨折； 尿道造影——后尿道有造影剂外渗。四、治疗——与前尿道损伤不同！ 1.紧急处理平卧位，减少搬动，以免加重损伤。积极纠正休克。不宜插入导尿管！！避免加重局部损伤及感染。尿潴留者：可行耻骨上膀胱穿刺，吸出尿液。 2.手术治疗 （1）早期处理——耻骨上高位膀胱造瘘： 排尿困难尿潴留者，尤其是休克严重者，仅做耻骨上膀胱造瘘术，3～6个月后再行尿道重建术。 不加重尿道损伤及出血，可减少感染和降低尿道狭窄及阳痿的发生率。 （2）尿道会师牵引术： 切开膀胱后，以金属尿道探为引导，经尿道置尿管入膀胱，并做适当牵引，缩短尿道断端的距离。 目的：恢复尿道连续性，避免尿道分离形成较大的瘢痕狭窄。 （3）并发症的处理： 1）尿道狭窄：轻者定期做尿道扩张；严重者，在伤后3～6个月经尿道内切开或会阴切开行瘢痕切除及尿道端端吻合术。 2）直肠损伤：早期立即修补，并做暂时性结肠造瘘术。 3）尿道直肠瘘：等待3～6个月后再施行修补术。
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