门诊医疗费用的结付顺序和标准
参保职工年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用（含定点药店配药，下同），按以下先后顺序划账：
1先从个人账户划卡支付；2个人账户用完后，发生费用继续划卡，进入自负阶段，自负段分别为在职职工元，退休人员元；年龄
自负段金额（元）
在职职工
退休人员
3超过自负段以上的门诊医疗费用，继续划卡由统筹基金支付，可报销医疗费用封顶0元（含自负段），其中在职职工-0元，由统筹基金支付80%，个人自负20%；退休人员-0元，由统筹基金支付90%，个人自负10%；年龄
医疗费用（元）
报销比例
在职职工
~0
统筹基金支付80%，个人自负20%
退休人员~0
统筹基金支付90%，个人自负10%
4超过0元以上的门诊医疗费用，统筹基金不再支付，由参保人员个人自负。但经批准享受门诊特殊病种照顾或享受医疗救助的参保人员，可按相关规定，继续享受统筹照顾；5享受医疗救助人员的门诊起付线及个人自负部分在元以内的费用由医疗救助基金支付85%。2住院起付标准
参保人员住院医院等级分别设置：（1）医院，起付标准为在职元，退休元；（2）医院，起付标准为在职元，退休元；（3）医院医院，起付标准为在职元，退休元；
年龄
医院等级
起付标准（元）
在职人员
医院
医院
医院医院
退休人员
医院
医院
医院医院
（4）医院之间转院，以上医院起付标准实行补差结算；（5）参保人员在一个年度内第二次住院起付线标准为首次的50%，第三次住院及以上统一为元；（6）按规定设置的家庭病床，每天作一次住院起付；参保人员在定点医疗机构连续住院超过天的，每天作一次住院起付。
3超过起付标准以上至5万元以下住院费用的结付比例
（1）起付标准以上至2万元（含2万元）以下的，在职自负10%，退休自负5%；（2）2万元以上5万元（含5万元）以下的，在职自负5%，退休自负2%；
超过起付标准金额
年龄
结付比例
起付标准以上至2万元（含2万元）以下的
在职人员
自负10%
退休人员
自负5%
享受公务员医疗补助的参保人员
由公务员补助资金支付
享受医疗救助人员
住院起付线全额救助
2万元以上5万元（含5万元）以下的
在职人员
自负5%
退休人员
自负2%
享受公务员医疗补助的参保人员
分段自负比例统一下降50%，实行公务员专项补助
享受医疗救助人员
统筹自负部分由医疗救助资金报销85%
4超过起付标准超过5万元以上的住院费用的结付比例
类别
结付
参保人员
由大病补充医疗保险基金结报，结报比例为95%，个人自负5%
享受公务员医疗补助的参保人员
在上述基础上，分段自负比例统一下降50%
享受医疗救助的参保人员
统筹自负部分由医疗救助资金报销85%
5参保人员住院时还要注意哪些事项
（1）参保人员住院时，先由个人预缴统筹基金起付标准和医疗费用中需要个人负担部分的预付金，医院根据医保政策，按照病人住院期间实际发生的医疗费用情况，直接向病人结算病人自负的医疗费用，其他按规定由医保统筹基金支付的医疗费用，由医院向社保中心结算；
（2）医院的规定，不得强行要求住院或拒绝出院，如符合出院条件而拒绝出院的，在医院开具出院通知单后停止记帐，费用由个人自行负担；（3）参保人员住院期间不得自行到其他医疗机构就医，如需会诊、转院的，医院安排，按医保规定执行
6特殊医疗和特殊检查政策规定纳入医疗保险结报
先由病人按规定自负20%，其余80%纳入医疗保险结报基数。
（1）各种内窥镜诊疗项目；
（2）彩色多勒普超声检查；（3）射频消融术；（4）磁共振扫描（MRI）；（5）X线计算机体层扫描（CT）；（6）单光子发射计算机断层扫描装置（SPECT）；（7）核医学中的伽马照相、核素内照射；（8）经血管介入诊疗；（9）体外震波碎石；（10）高压氧治疗；（11）动态心电图、动态脑电图；（12）人工肝治疗；（13）其他单项价格在元以上（含）的临床诊疗项目；（14）3千元以上3万元以下国产（合资）人工组织器官和体内放置材料。
先由参保人员自负40%，其余60%纳入医疗保险结报基数：
（1）立体定向放射装置（X刀、Y刀）、超声聚焦刀；（2）3千元以上3万元以下（封顶3万元）进口人工组织器官和体内放置材料。
7哪些特殊医疗和特殊检查政策规定不纳入医疗保险结报
（1）正电子发射计算机断层显像（PET）；（2）中子刀、快中子外照射；（3）各类非功能性的修整术、矫形术、修补术、正畸术、再造术、修复术、矫正术等；（4）各类美容、整容术；（5）各类器官或组织移植器官源或组织源；（6）保健型营养疗法、体疗、磁疗等辅助性诊疗项目；（7）其他未纳入城镇职工基本医疗保险结报范围的医疗和检查项目。
生育补贴受理部门：服务大厅工伤生育待遇支付科服务窗口
办理时限：每月1号—23号办理，节假日除外
工作时间：8:30—11:30；13:00—17:00
1参保女职工申领生育补贴
范围对象：昆山市行政区域内各类企业、个体工商户、民办非企业单位、不属于财政全额拨款的事业单位和社会团体、外地驻昆单位的女职工或女雇工，以及机关、全额拨款事业单位和社会团体中参加企业职工社会保险的女性工作人员，且生育前后单位需为其连续正常缴费生育保险满10个月（生育当月必须缴费）。
顺产接生（包括正常顺产、头（臀）位顺产。含产程观察、阴道或肛门检查，胎心监测及脐带处理，会阴裂伤修补及侧切及住院医疗费用）
项目
医疗费用补贴（元）
产前检查补贴（元）
营养补助（元）
生育津贴（元）
支付标准
98天的生育津贴（符合《江苏省人口与计划生育条例》规定晚育标准的，增加30天生育津贴）
所需材料：
1.需填写生育保险待遇申领表；
2.出生医学证明、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录、结婚证（以上都需原件、复印件）；
难产接生（包括臀位助产、臀位牵引、胎头吸引、胎头旋转、产钳助产。含产程观察、阴道或肛门检查，胎心监测及脐带处理，会阴裂伤修补及侧切及住院医疗费用）
项目
医疗费用补贴（元）
产前检查补贴（元）
营养补助（元）
生育津贴（元）
支付标准
天的生育津贴（符合《江苏省人口与计划生育条例》规定晚育标准的，增加30天生育津贴）
所需材料：
1.需填写生育保险待遇申领表；
2.出生医学证明、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录、结婚证（以上都需原件、复印件）；
剖宫产（含剖宫产术及住院费，包括古典式、子宫下段及腹膜外剖宫取胎术的住院医疗费用）
项目
医疗费用补贴（元）
产前检查补贴（元）
营养补助（元）
生育津贴（元）
支付标准
0
天的生育津贴（符合《江苏省人口与计划生育条例》规定晚育标准的，增加30天生育津贴）
另附：生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加15天的生育津贴
所需材料：
1.需填写生育保险待遇申领表；
2.出生医学证明、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录、结婚证（以上都需原件、复印件）；
妊娠满7个月引产项目
医疗费用补贴（元）
产前检查补贴（元）
营养补助（元）
生育津贴（元）
支付标准
顺产：；
难产：；
剖宫产：0
98天的生育津贴
所需材料：
1.需填写生育保险待遇申领表；
2.《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录（以上都需原件、复印件）。
自然流产、药物流产及人工流产项目
医疗费用补贴（元）
产前检查补贴（元）
生育津贴（元）
支付标准
3个月内为0；
3-4个月为
2个月内为20天的生育津贴；2-3月为30天的生育津贴；3-4个月为42天的生育津贴。
所需材料：
1.需填写生育保险待遇申领表；
2.医事证明、发票（收原件）、病历原件、结婚证（以上都需原件、复印件）。
中期门诊引产、中期住院引产项目
医疗费用补贴（元）
产前检查补贴（元）
生育津贴（元）
支付标准
门诊：；住院1
42天的生育津贴
所需材料：
1.需填写生育保险待遇申领表；
2.医事证明、发票（收原件）、病历原件、结婚证、住院需提供出院记录（以上都需原件、复印件）。
宫内节育器放置术（含常规药品费及普通节育器费）
项目
医疗费用补贴（元）
生育津贴（元）
支付标准
2天的生育津贴
所需材料：
1.需填写生育保险待遇申领表；
2.医事证明、发票（收原件）（以上都需原件、复印件）。
宫内节育器取出术（含常规药品费）
项目
医疗费用补贴（元）
生育津贴（元）
支付标准
80
2天的生育津贴
所需材料：
1.需填写生育保险待遇申领表；
2.医事证明、发票（收原件）（以上都需原件、复印件）。
2参保男职工未就业配偶生育
享受生育的医疗费用，见下表：
项目
支付标准
顺产（元）
难产（元）
剖宫产（元）
2个月流产（元）
2-3个月流产（元）
3-4个月流产（元）
1
中期门诊引产（元）
1
中期住院引产（元）
1
职工未就业配偶参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，应当按照城镇居民基本医疗保险。新型农村合作医疗和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。
流产仅限因生育引起的流产，计划生育的医疗费用不予支付。
所需材料：
1、需填写生育保险待遇申领表；
2、正常生育另需：出生医学证明、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录、结婚证，另由男职工填写配偶无工作、无收入的情况说明（以上都需原件、复印件）。
因生育引起的流产另需
医事证明、发票（收原件）、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、病历、住院请提供出院记录，另由男职工填写配偶无工作、无收入的情况说明（以上都需原件、复印件）。
3失业女职工领取失业金期间生育
项目
支付标准
顺产（元）
.32
难产（元）
.32
剖宫产（元）
.32
2个月流产（元）
2-3个月流产（元）
3-4个月流产（元）
中期门诊引产（元）
1
中期住院引产（元）
2
流产仅限因生育引起的流产，计划生育的医疗费用不予支付。
所需材料：
1、需填写生育保险待遇申领表；
2、正常生育另需：出生医学证明、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录、本人身份证，如需代办带好双方身份证（以上都需原件、复印件）。
享受生育的医疗费用，见下表：
项目
支付标准
顺产（元）
难产（元）
剖宫产（元）
2个月流产（元）
2-3个月流产（元）
3-4个月流产（元）
1
中期门诊引产（元）
1
中期住院引产（元）
1
职工未就业配偶参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，应当按照城镇居民基本医疗保险。新型农村合作医疗和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。
流产仅限因生育引起的流产，计划生育的医疗费用不予支付。
所需材料：
1、需填写生育保险待遇申领表；
2、正常生育另需：出生医学证明、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录、结婚证，另由男职工填写配偶无工作、无收入的情况说明（以上都需原件、复印件）。
因生育引起的流产另需
医事证明、发票（收原件）、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、病历、住院请提供出院记录，另由男职工填写配偶无工作、无收入的情况说明（以上都需原件、复印件）。
4灵活就业人员生育
项目
支付标准
顺产（元）
3
难产（元）
3
剖宫产（元）
0
2个月流产（元）
2-3个月流产（元）
3-4个月流产（元）
中期门诊引产（元）
1
中期住院引产（元）
2
流产仅限因生育引起的流产，计划生育的医疗费用不予支付。
所需材料：
1、需填写生育保险待遇申领表；
2、正常生育另需：出生医学证明、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录、本人身份证，如需代办带好双方身份证（以上都需原件、复印件）。
因生育引起的流产另需
医事证明、发票（收原件）、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、病历、结婚证、本人身份证、住院请提供出院记录，如需代办带好双方身份证（以上都需原件、复印件）。
5昆山居民生育
项目
顺产（元）
难产（元）
剖宫产（元）
支付标准
1
所需材料：
1.需填写生育保险待遇申领表；
2.出生医学证明、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录、本人身份证，如需代办带好双方身份证（以上都需原件、复印件）。
6其他
1、晚育标准：男年满二十五周岁或者女年满二十三周岁初婚，为晚婚。女年满二十四周岁初次生育的，或者年满二十三周岁结婚后怀孕的初次生育，为晚育。（文件依据：《江苏省人口与计划生育条例》）
2、职工产假或者休假期间，享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资的标准的，由用人单位补足；高于其产假或者休假前工资的标准的，用人单位不得截留。
3、女职工因生育而发生的医疗费用，按我市医院的定额标准予以结付，其中低于定额标准的按实报销，超过定额标准的部分不予结付。
来源：昆山论坛
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