杏林医悟
篇
会阴损伤
01
疾病定义
会阴裂伤指阴道和肛门之间的软组织发生不同程度的撕裂，常在产妇阴道分娩过程中，胎头通过阴道口时发生。根据伤口裂伤的深度，临床上将疾病分为1~4度会阴裂伤。
造成会阴裂伤的原因
分娩时使用产钳
分娩时的姿势，例如仰卧式、坐式、蹲式
助产士在会阴部位的操作
分娩时用力过度
会阴伸展性较差
胎头过大以及分娩时胎儿的头肩姿势不正确
02
会阴裂伤程度
I度：
会阴有横向或纵向裂伤，黏膜和结缔组织仅轻微受损，无须缝合和进一步处理。
II度：
会阴深度撕裂，位于盆底前部三角形平面处的肌肉发生了损伤，需要进行缝合。
III度：
除盆底前部三角形平面处的肌肉外，损伤还累及肛门外括约肌，需要进行伤口处理和缝合。
IV度：
会阴彻底撕裂，累计直肠，需要特殊的技术进行缝合。
03
临床表现
1.出血、血肿形成
2.疼痛：会阴侧切术后的会阴伤口疼痛感往往比自然会阴裂伤缝合后的疼痛感更明显。
3.会阴皮肤、黏膜或肌层的断裂
4.感染：感染多在裂伤修补术后3～5天出现，伤口持续疼痛，或一度减轻后再次加重，多呈跳痛，伴红肿，伤口感染与产时污染、缝合技术不佳或产前原有阴道感染等有关
5.大小便失禁及性生活障碍
6.直肠阴道瘘：表现为阴道内排出粪便。
7.盆腔脏器脱垂
04
陈旧性会阴裂伤的治疗
01
识别和修补会阴裂伤
（1）阴蒂周围，尿道周围及阴唇的裂伤
阴道前壁和阴唇的小裂伤是十分常见的，通常比较表浅且无明显出血，可以不作修补。
（2）会阴Ⅰ度和Ⅱ裂伤
（3）会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤
1）直肠黏膜的缝合技术
2）肛门内外括约肌的缝合技术
3）肛门括约肌损伤后的抗生素使用
OASIS修补后的伤口并发症包括感染、裂开或两者同时存在。无论是由于何种指征的产时抗生素使用均可以降低上述并发症的发生率。
02
严重会阴裂伤缝合术后并发症的预防和处理
（1）纱布遗留：
在修补会阴裂伤时避免纱布的遗留，可以借鉴手术室的清点核对流程，包括术前术后清点，采用可以被X线识别的有标记的纱布，术后阴道检查甚至盆腔X线检查，并在医疗文件中记录纱布的数量。
（2）伤口相关的并发症：
会阴裂伤缝合后的出血是常见的并发症，这类出血一般通过保守治疗或压迫即可控制，但是仍有发生大出血的可能性。处理伤口裂开有以下方法：如果是浅表裂开，未累及直肠和肛门括约肌，通过加强会阴伤口换药护理的期待治疗，一般在产后数周自行愈合；如果范围较大的伤口裂开，同时后期随访观察无法实现，可以早期缝合。
（3）瘘管的形成：
在会阴严重裂伤缝合后的伤口相关并发症中，瘘管的形成较少见，但十分严重，可能直接导致病人的排便失禁，影响生活质量，甚至造成心理创伤。
03
严重会阴裂伤的产后管理
（1）即刻处理：即刻处理包括缓解疼痛，避免便秘和尿潴留。
（2）短期和长期监护
04
严重会阴裂伤的预防策略
（1）产前或产时会阴按摩和手法保护
产前或产时会阴按摩可以降低会阴肌肉阻力并减少会阴裂伤的可能性。会阴部按摩旨在促进产妇放松、降低疼痛。与手法保护会阴比较，第二产程中进行会阴按摩可以减少会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤的发生
（2）热敷
第二产程热敷孕妇会阴部，能促进盆底肌肉松弛，减轻疼痛。热能增加局部皮肤的温度、血液循环和组织新城代谢，能降低肌肉痉挛和提高痛阈。还可以减少“应激反应”（表现为颤抖和“鸡皮疙瘩”）。局部热敷可使产妇平静，同时对于皮肤痛觉较敏感的孕妇可增加她们对按摩的耐受性。
05
是否需要缝合
大多数会阴裂伤是需要缝合的。研究显示裂伤后缝合组和非缝合组在产后8周内的短期临床结果上及产后12周的短期功能方面无差异。
然而目前没有关于会阴裂伤后缝合与否在会阴功能，心理健康和伤口并发症的长期随访研究报道。由于对会阴Ⅰ度和Ⅱ裂伤是否进行缝合缺乏客观证据，修补的决定主要依靠临床判断。
参考文献
[1]（德）尤莉亚娜·阿夫拉姆.庄仲华译.产后身体修复计划..11[R].北京科学技术出版社:北京，:-
[2]孙丽洲，朱兰主.妇产康复.[R].人民卫生出版社:北京，:65-68
上师大天华
康复杏林团队
图文/钱嘉昕
文稿审核/金怡
排版/秦潇涵
责辑/段则妍
TheBestFuture
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