本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》年7期-页
作者：孙伟杰，杨慧霞
作者单位：医院妇产科，北京
通讯作者：杨慧霞，电子信箱：yanghuixia
bjmu.edu.cn羊水栓塞是产科严重致死性并发症。因其发病罕见，所以大多数医生都缺少直接处理该类案例的临床经验，临床上突然遭遇羊水栓塞时处理常常存在一定不足。因此，为保证母婴安全，减少羊水栓塞患者的不良结局，需要广大的产科医护人员重视羊水栓塞的快速诊断和临床急救等问题。虽然羊水栓塞罕见，但是羊水栓塞的大多数临床表现并不罕见，比如心肺功能衰竭、肺动脉高压，尤其凝血功能障碍是临床较为常见的。所以，对于羊水栓塞的临床处理应该针对不同个体的临床表现，采取个体化“各个击破”的原则，抢救时需要快速对症处理。保证生命体征平稳是提高孕产妇存活率的关键。近些年来，随着相关学科的快速发展，一些新的诊疗技术包括：治疗肺动脉高压的靶向药物应用于临床、不同类型的血管活性药物的重新认识、体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）等有创性血流动力学支持技术的应用等，羊水栓塞的救治水平有了一定程度的提高。年美国母胎医学会（SocietyofMaternal-FetalMedicine，SMFM）的《羊水栓塞诊断和治疗指南》（SMFM指南）和年中国的《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识》（中国共识）的颁布将会推动这些新的理念和方法的应用。
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更新羊水栓塞的诊断方法，推荐采用超声心动及血栓弹力图（thrombelastography，TEG）
羊水栓塞的病理生理学机制尚未明确，目前学术界一致认可的是：羊水成分进入母体后导致的最初变化往往是肺动脉高压及右心衰竭，同时或随后发生凝血功能障碍，导致产后出血。在羊水栓塞的发病初期，准确判断肺动脉高压（pulmonaryarteryhypertension，PAH）及右心衰竭的方法是首选超声心动图。超声心动图通常有两种方法，一种是经胸超声心动图（transthoracicechocardiography，TTE），一种是经食管超声心动图（transesophagealechocardiography，TEE）。TEE是近年被引入并应用于临床麻醉监测的一种超声诊断技术，超声衰减较少，在评价心脏结构与功能方面具有独特的优点，并且可以持续观察。超声心动图的价值之一是可以观察到右心扩大，正常情况下，心脏短轴切面左心室呈“O”型（因左心压力大于右心，室间隔偏向右心室），而肺动脉高压时，右心压力增加，室间隔偏向左心室，使左心室呈“D”型。另外，超声心动可以较为准确估测肺动脉的压力。Shechtman等在年报道TEE用于羊水栓塞的早期诊断肺动脉高压和右心衰竭。随后有学者报道在抢救过程中超声心动检查可以看见团状的“羊水栓塞物质”从下腔静脉移行至右心房和右心室。因此，美国年指南推荐在羊水栓塞的最初阶段使用超声心动图用于羊水栓塞的早期诊断。
传统凝血指标主要为血小板计数、纤维蛋白原浓度、凝血时间等。这些检查不够准确、全面，耗时较长。TEG能够对凝血因子、血小板聚集功能及纤维蛋白等进行综合评价，得出的结果更接近体内凝血的发生、发展。操作简便，短时间内快速报告结果。因此，推荐在床旁使用血栓弹力图，可以精准鉴别出血患者，指导临床治疗。
TEE与TEG的临床应用对于羊水栓塞的及时诊治大有裨益，但是，在资源不足的地区，快速、有效的治疗更有价值，切不可为完善诊断而贻误治疗时机。
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鉴别诊断时，需快速评估，综合考虑
出现心肺功能衰竭者，需快速评估，排除可能导致心肺功能衰竭的其他病因，如肺栓塞、子痫、急性心肌梗死、过敏反应或麻醉并发症等，本期“专题笔谈”有关于这些疾病鉴别的文章，通常可以根据孕妇的年龄、病史、发病时间及用药情况，相对比较容易鉴别。综合考虑，如果同时出现凝血功能障碍，则羊水栓塞的可能性较大。
凝血功能障碍往往在心肺衰竭发生的同时或稍后出现，年美国ACOG关于产后出血（PPH）的实践公报特别强调产后急性凝血功能障碍的第一位原因是胎盘早剥，其次是AFE。而当前临床所报告的以产后出血伴弥散性血管内凝血（DIC）为主的病例多数并非羊水栓塞，更多的是胎盘早剥或者产后出血导致的消耗性或稀释性凝血功能障碍。产后如果对出血量估计不足，救治不及时易发生消耗性凝血功能障碍。临床医生需要进行严格培训和采用更科学的方法（称重法、容积法等）准确评估出血量，并及时应用血红蛋白和红细胞压积等进行纠正。另外，产后出血在救治过程中，如果输注晶体或人工胶体过多，而血液制品或凝血物质输注不及时，则易发生稀释性凝血功能障碍。所以，准确评估出血量，限制性的液体输注、及时有效的血液制品及凝血物质（如纤维蛋白原等）输注可以有效减少产后出血处理不当导致的DIC。
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高质量的心肺复苏尤为重要
心脏骤停（cardiacarrest，CA）本质上是一种临床综合征，是多种疾病或疾病状态的终末表现，也可以是某些疾病的首发症状，常常是心源性猝死的直接首要因素。CA发作突然，约10s左右即可出现意识丧失，黄金救援时间为4～6min。CA患者往往预后不良，通常与孕产妇死亡及永久性的神经系统损害相关，因此，早期高质量的心肺复苏和高级心脏生命支持尤为重要。产科医生在诊断CA的第一时间需要立即开始救治（自救），同时立即呼叫麻醉科等相关科室，迅速组成有效的抢救团队。不论什么原因导致的心脏骤停都需要即刻进行高质量的胸外按压恢复循环，气管插管改善缺氧。医院有麻醉医生进驻产房，则会为抢救争取时间。增加平时团队合作的模拟培训十分必要，可以提高团队救治能力。
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合理应用磷酸二酯酶抑制剂降低肺动脉高压
近年来，国内外的学者陆续报道使用前列环素及其衍生物、内皮素受体拮抗剂及磷酸二酯酶抑制剂（phosphodiesteraseinhibitor，PDEi）控制肺动脉高压，取得了一定的效果。综合比较这三种靶向药物，吸入或静脉用前列环素、吸入一氧化氮在剂量调控、药效持续性和稳定性方面均不及磷酸二酯酶抑制剂米力农（milrnone）静脉滴注。
磷酸二酯酶抑制剂拥有抑制磷酸二酯酶活性的功效，降低第二信使（环磷酸腺苷（cyclicAdenosineMonophosphate，cAMP）或环磷酸鸟苷（cyclicGuanosineMonophosphate，cGMP））的水解，因而提升细胞内cAMP或cGMP的浓度，增强心肌收缩力，同时有直接扩张血管的作用。磷酸二酯酶抑制剂有多种亚型，每一种亚型存在的部位不同，作用也有所不同，最重要的亚型有两种：3型（phosphodiesterasetype3inhibitor，PDE3i）和5型（phosphodiesterasetype5inhibitor，PDE5i）。PDE3i的主要药物是米力农，以正性肌力为主，兼有扩张血管和降低心率的作用，从而改善心室舒张功能，目前国外学者认为米力农在AFE救治中优于其他药物；PDE5i的代表药物是西地那非（sidenafil）：可以直接扩张肺血管，可以用于治疗羊水栓塞的肺动脉高压。但是，抢救中口服西地那非难以迅速起效，对于度过抢救阶段，转运入监护病房的产妇出现持续性肺动脉高压时，或可应用。
在使用磷酸二酯酶抑制剂时，因其对体循环动脉扩张导致的低血压，可以联合去甲肾上腺素对抗，临床上米力农和去甲肾上腺素联合用药取代了传统的安全范围更小、毒性更大、作用单一的强心甙、罂粟碱和氨茶碱。
但是，医院拥有这些靶向药物，大大限制了临床的应用。医院的产房常备米力农和西地那非，利于临床使用。对于短时间内不能使医院，国内学者使用多年的强心甙、罂粟碱和氨茶碱，与米力农一样，都通过cAMP-钙偶联作用，能够非特异的扩张肺动脉和解除支气管痉挛，在不具备米力农的情况下，仍然可以作为抢救羊水栓塞的药物。
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合理选择血管活性药物
临床上常用的儿茶酚胺类药物包括：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、苯肾上腺素等，前4种常用于各种休克的治疗。这些药物对心脏和血管的作用特性取决于受体在不同部位的分布情况和药物对不同受体的激动作用。
肾上腺素主要作用于心肌、传导系统和窦房结的β1和β2受体，加强心肌收缩性及自律性，使室颤易被电复律等。因而作为心脏骤停治疗的一线药物。但大量应用可能使心肌耗氧量增加，引起心肌缺血和心律失常，甚至心室纤颤，应严格掌握用量。去甲肾上腺素更明显作用于α受体，通过收缩血管升高血压。多用于液体复苏后、多巴胺使用效果不理想、心肌收缩力还可以但低血压仍然明显时。多巴胺可作用于DA1、DA2、β１、β２受体，增加收缩力和血管阻力。小剂量可促进血管扩张，中等剂量和大剂量主要增加血管阻力。因此，多种类型休克时，被首先考虑，在液体复苏同时或者复苏后立即使用。多巴酚丁胺主要作用于β１受体，可增加心肌收缩力而不增加血管阻力，可引起外周血管扩张、心动过速甚至心律失常。
血管活性药物的临床应用并无统一标准，对不同的患者，同样患者的不同病理时期，不同的医疗条件等需要有具体的分析和判断。通常情况下，选择血管活性药物的关键是需要明确治疗的具体目的：心脏骤停的一线药物为肾上腺素，正性肌力主要是多巴酚丁胺，升高血压主要是去甲肾上腺素和多巴胺。
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产科处理：若患者未分娩，应迅速分娩，产后则需积极纠正DIC
羊水栓塞绝大多数发生在产程中，此时胎儿多已有存活的能力。原则上讲，产前发生的羊水栓塞心脏骤停抢救4min后自主呼吸未能恢复者，为减少胎儿缺氧，需要立即终止妊娠，宫口开全者需阴道助产，否则即刻剖宫产。而在羊水栓塞的抢救过程中往往很难做到，所以，建议各位产科医生在心肺复苏的同时做好剖宫产的准备。对于胎儿已经死亡者，为减少妊娠期增大的子宫对下腔静脉及主动脉的压迫，有时也需要剖宫取胎。
羊水栓塞发生于产后者，产科处理主要是针对产后出血，此时，产科医生面对的一定是“难治性产后出血”。纠正产后出血可以参照“产后出血预防与处理指南（）”。羊水栓塞时最常见的原因仍然是子宫收缩乏力，鉴于良好的子宫收缩对于减少产后出血的重要性，指南及共识均不排除在羊水栓塞过程中使用子宫收缩药物。可以使用的创伤性较小的方法还包括：双手按摩子宫、子宫填塞和压迫。但是，在相对保守的方法不满意时，需要及时、果断进行子宫切除术。
在纠正子宫收缩乏力时需要同时查看有无产道裂伤，并除外胎盘残留。查看产道需仔细、严密，包括外阴、阴道、阴蒂周围和会阴。
羊水栓塞时发生的产后出血往往是DIC所致，出血往往是全方位的，包括整个产道，以及产道以外的地方，比如穿刺部位、鼻黏膜及消化道等。产科处理只是一个方面，更重要的是按照大量输血方案，及时补充成分血和凝血物质。在凝血物质补充之前，手术止血效果不佳，首先需要的往往是填塞或压迫，切忌反复宫腔操作，造成新的创伤。在保守的治疗方法无效时，需要及时进行子宫切除。指南并不主张预防性子宫切除。
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在关键节点及时交代病情并签字
羊水栓塞的预后可能很差，甚至部分患者发生死亡，因此需要及时交代病情。通常有几个节点需要进行病情交代：第一个节点是诊断羊水栓塞的第一时间，往往表现为心脏骤停或心肺衰竭，需要明确告知家属羊水栓塞的表现及不良预后，如果需要开腹探查，尚需手术知情同意。第二个节点是抢救效果不满意，病情急转直下时，需要告知家属病情的变化，对不良的预后有心理准备。第三个节点是抢救成功转至监护病房时。虽然抢救暂时成功，后边还有多脏器功能衰竭的风险。
交代病情需言简意赅，近年来，由于产科工作者及媒体的宣传作用，公众对羊水栓塞的不良预后是有所了解的，通常会配合医务人员的抢救。对于不能配合的家属，需要及时请相关法律人士介入。
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争议问题需要更多的证据来解决
羊水栓塞的诊治过程仍有很多的争议点，主要包括：羊水栓塞的病理生理机制；典型与非典型病例的诊断；液体管理；纠正肺动脉高压药物的选择；糖皮质激素、肝素及宫缩剂的使用；子宫切除与否等问题。本期“专题笔谈”有相关这些问题的阐述。
这些问题之所以有争议，主要在于证据不足，比如肝素的应用和糖皮质激素的应用；另一个原因是某些药物，比如特异性降低肺动脉高压的药物（如内皮素受体拮抗剂、一氧化氮和磷酸二酯酶抑制剂）医院的常备药物。对于证据不足的争议点，需要相关研究人员设计并完成相关研究，为临床处理提供依据。而对于有用但临床不常备的药物，近期只能根据国情、院情在有限的条件下选择可用的药物，但是，医院重视，在产房常备特异性降肺动脉高压的药物，如米力农和西地那非或一氧化氮等。
总之，羊水栓塞的抢救包括心肺复苏、呼吸循环衰竭的纠正、凝血功能异常的纠正及抢救成功后各个器官系统的保护等，每一项都是专业性极强的工作，需要高质量多学科团队的积极配合。临床医生需要重视孕产妇的羊水栓塞诊治问题，平时多演练，在发生羊水栓塞后，首先需要自救，并迅速组织多学科团队共同管理。另外，需要
