通信作者：冯波
本文来源?《中华消化外科杂志》年8月第18卷第8期-页作者单位上海交通大医院胃肠外科
上海市微创外科临床医学中心
摘要目的探讨腹腔镜关闭盆底腹膜的腹会阴联合切除术(LARP-PPC)治疗低位直肠癌的安全性及近期疗效。方法采用回顾性队列研究方法。收集年1月至年12月上海交通大医院收治例低位直肠癌患者的临床病理资料；男81例，女51例；平均年龄为62岁，年龄范围为45～83岁。例患者中，60例行LARP-PPC，设为LARP-PPC组；72例行传统腹腔镜腹会阴联合切除术(LARP)，设为LARP组。观察指标：(1)手术及术后情况。(2)术后病理学检查情况。(3)术后并发症情况。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用t检验。偏态分布的计量资料以M(范围)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用Mann-WhitneyU检验。结果(1)手术及术后情况：两组患者均顺利完成手术，无中转开腹。LARP-PPC组患者手术时间、术中出血量、术后首次肛门排气时间、术后首次饮水时间分别为(±45)min、mL(85～mL)、2d(1～5d)、3d(2～6d)；LARP组患者上述指标分别为(±39)min、mL(～mL)、3d(1～7d)、4d(2～7d)，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(t=1.，Z=-1.，-1.，-0.，P0.05)。LARP-PPC组和LARP组患者术后住院时间分别为16d(11～21d)和19d(14～24d)，两组比较，差异有统计学意义(Z=-5.，P0.05)。LARP-PPC组患者关闭盆底腹膜时间为(13±3)min。(2)术后病理学检查情况：LARP-PPC组患者标本长度，淋巴结清扫数目，肿瘤直径，肿瘤高分化、中分化、低分化分别为(18±4)cm，(16±5)枚，(3.7±1.4)cm，10、34、16例；LARP组患者上述指标分别为(18±4)cm，(16±5)枚，(3.9±1.5)cm，13、41、18例，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(t=0.，0.，0.，Z=-0.，P0.05)。(3)术后并发症情况：LARP-PPC组患者术后发生会阴切口感染、会阴切口延迟愈合分别为2例、1例；LARP组患者上述指标分别为12例、10例，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(χ2=6.，6.，P0.05)。LARP-PPC组患者术后发生肠梗阻、会阴疝分别为1例、0；LARP组患者上述指标为8例、6例，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(P0.05)。LARP-PPC组和LARP组患者发生术后尿路感染分别为2例和4例，两组比较，差异无统计学意义(P0.05)。结论LARP-PPC治疗低位直肠癌安全、可行，能显著降低患者术后会阴相关并发症发生率及减少住院时间。关键词直肠肿瘤；低位直肠癌；腹会阴联合切除术；会阴相关并发症；关闭盆底腹膜；腹腔镜检查
腹腔镜腹会阴联合切除术(laparoscopicabdominoperinealresection，LARP)治疗低位直肠癌已被证实具有与开腹腹会阴联合切除术(abdominoperinealresection，APR)相似的安全性和肿瘤学疗效，并且LARP能显著缩短患者住院时间，加快术后恢复[1-3]。APR术后会阴相关并发症包括会阴切口感染、会阴疝及术后肠梗阻等。盆底修复是减少术后会阴相关并发症发生的关键步骤。开腹APR术中较易完成盆底腹膜关闭，可减少术后会阴相关并发症[4]。传统LARP由于腹腔镜下进行盆底腹膜关闭具有一定难度，因此，大部分手术医师选择不行盆底腹膜缝合，这可能会增加会阴相关并发症发生率[5-6]。目前，对于LARP是否关闭盆底腹膜仍未有共识。本研究回顾性分析年1月至年12月我科收治例低位直肠癌患者的临床病理资料，探讨腹腔镜关闭盆底腹膜的腹会阴联合切除术(laparoscopicabdominoperinealresectionwithpelvicperitoneumclosure，LARP-PPC)治疗低位直肠癌的安全性及近期疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
采用回顾性队列研究方法。收集例低位直肠癌患者的临床病理资料，男81例，女51例；平均年龄为62岁，年龄范围为45～83岁；BMI为(24±3)kg/m2。例患者中，60例行LARP-PPC，设为LARP-PPC组；72例行传统LARP，设为LARP组。两组患者的性别、年龄、BMI、美国麻醉医师协会评分、肿瘤距肛缘距离、肿瘤T分期一般资料比较，差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。
1.2纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)术后病理学检查确诊为直肠腺癌。(2)T分期为Tis或T1～T3期。(3)肿瘤距肛缘距离≤5cm。(4)临床病理资料完整。
排除标准：(1)术前行新辅助放疗。(2)肿瘤存在远处转移。(3)急症手术。(4)肿瘤多发。(5)临床病理资料缺失。
1.3手术方法
1.3.1LARP组患者手术方式参见文献[7]，术中未关闭盆底腹膜，亦未用补片或皮瓣进行重建。
1.3.2LARP-PPC组患者于术中靠近直肠系膜处打开盆底腹膜，用2-0不可吸收倒刺线从前向后连续缝合，间隔0.5cm，完全关闭盆底腹膜。见图1A、1B。术中出现腹膜张力过大，不能直接关闭时，于两侧盆底腹膜进行减张切开后关闭腹膜。见图1C～1F。
1.4观察指标和评价标准
观察指标：(1)手术及术后情况，包括手术完成情况、中转开腹情况、手术时间、关闭盆底腹膜时间、术中出血量、术后首次肛门排气时间、术后首次饮水时间、术后住院时间。(2)术后病理学检查情况:标本长度、淋巴结清扫数目、肿瘤直径、肿瘤分化程度。(3)术后并发症:会阴切口感染、会阴切口延迟愈合、肠梗阻、会阴疝、尿路感染情况。
评价标准：肿瘤T分期、肿瘤分化程度依据第8版美国癌症联合会(AJCC)标准。会阴切口延迟愈合评价标准为会阴切口愈合时间4周。
1.5统计学分析
应用SPSS23.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用t检验。偏态分布的计量资料以M(范围)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用Mann-WhitneyU检验。P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术及术后情况
两组患者均顺利完成手术，无中转开腹。LARP-PPC组患者手术时间、术中出血量、术后首次肛门排气时间、术后首次饮水时间分别为(±45)min、mL(85～mL)、2d(1～5d)、3d(2～6d)；LARP组患者上述指标分别为(±39)min、mL(～mL)、3d(1～7d)、4d(2～7d)，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(t=1.，Z=-1.，-1.，-0.，P0.05)。LARP-PPC组和LARP组患者术后住院时间分别为16d(11～21d)和19d(14～24d)，两组比较，差异有统计学意义(Z=-5.，P0.05)。LARP-PPC组患者关闭盆底腹膜时间为(13±3)min。
2.2术后病理学检查情况
LARP-PPC组患者标本长度，淋巴结清扫数目，肿瘤直径，肿瘤高分化、中分化、低分化分别为(18±4)cm，(16±5)枚，(3.7±1.4)cm，10、34、16例；LARP组患者上述指标分别为(18±4)cm，(16±5)枚，(3.9±1.5)cm，13、41、18例，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(t=0.，0.，0.，Z=-0.，P0.05)。
2.3术后并发症情况
LARP-PPC组患者术后发生会阴切口感染、会阴切口延迟愈合分别为2例、1例；LARP组患者上述指标分别为12例、10例，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(χ2=6.，6.，P0.05)。LARP-PPC组患者术后发生肠梗阻、会阴疝分别为1例、0；LARP组患者上述指标为8例、6例，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(P0.05)。LARP-PPC组和LARP组患者发生术后尿路感染分别为2例和4例，两组比较，差异无统计学意义(P0.05)。
3讨论
APR术后会阴相关并发症主要包括会阴切口感染、会阴疝及肠梗阻等。LARP能够减少患者腹部切口并发症，但术后会阴相关并发症仍然面临巨大挑战[8]。手术导致盆底结构损伤、巨大会阴切口、高张力下缝合、新辅助放化疗以及盆腔无效死腔残留是导致会阴相关并发症的主要原因[9-10］。补片修补常用于加强LARP患者盆底结构。然而补片修补会增加手术费用(尤其是生物补片)，并延长手术时间。放置补片可能会导致患者感染或内疝，因此，限制了补片的临床应用[11-13]。网膜修补术常用于消除患者术后存在的盆腔无效死腔，从而达到盆底重建的目的。然而有研究结果显示：网膜修补术不能改善会阴切口愈合，并且会增加会阴疝发生率[14]。因此，网膜修补术的应用存在较大争议。
盆底腹膜关闭是开腹APR标准步骤之一，能够预防会阴相关并发症的发生[4]。腹腔镜下施行盆底腹膜关闭难度较大，不恰当的盆底腹膜缝合，可能会导致缝合间隙的残留从而提高患者术后内疝的风险。因此，腹腔镜下施行盆底腹膜关闭的临床意义有待商榷，目前尚无充足的循证医学证据支持其有效性。笔者团队利用倒刺线关闭盆底腹膜，其研究结果显示：LARC-PPC组患者术后发生会阴切口感染、会阴切口延迟愈合、肠梗阻均显著低于LARP组；并且LARP-PPC组患者术后住院时间也显著短于LARP组，差异均有统计学意义。LARP-PPC组患者关闭盆底腹膜时间为(13±3)min，而两组患者手术时间比较，差异无统计学意义。
会阴疝是APR术后罕见且复杂并发症。LARP术后会阴疝的发生率为2.15%～13%[14-15]。有症状的会阴疝，手术修补是唯一治疗手段。然而手术修补后会阴疝复发率仍较高，有研究报道会阴疝复发率50%[16-17]。因此，APR术中会阴疝的防治尤其重要。本研究结果显示：LARP-PPC组患者术后无会阴疝发生，而LARP组患者6例发生术后会阴疝，差异有统计学意义。因此，笔者认为：盆底腹膜关闭能有效防止术后发生会阴疝。此外，LARP-PPC组患者术后肠梗阻发生率明显低于LARP组，差异有统计学意义。这可能与LARP-PPC恢复盆底腹膜的延续性，从而有效防止术后因肠管下滑而与盆底组织粘连形成肠梗阻有关。大部分会阴疝无临床症状，并具有迟发性特征，本研究由于仅观察近期疗效，因此，会阴疝的远期发生率可能有所不同[17]。
LARP-PPC打开盆腔腹膜的位置更接近直肠系膜，旨在尽可能保留较多的腹膜组织以利于盆底腹膜的关闭。然而术后仍存在缝合盆底腹膜处张力较高的可能，从而导致缝合开裂或继发性疝。因此，笔者建议：在两侧盆腔腹膜表面做减张切口，以确切关闭腹膜。本研究中，笔者课题组利用倒刺线在腹腔镜下缝合盆底腹膜，也有利用2-0薇乔线进行缝合的方法[18]。腹腔镜下利用薇乔线进行缝合打结，需要多次调整进针角度，对主刀及助手的熟练度要求较高。倒刺线由于缝线上存在微小倒刺，嵌入缝线周围组织后能形成自我固定从而无需打结，省时、方便。笔者认为：LARP-PPC具有以下优势：(1)是一种快速、简便的行会阴腹膜重建方法，与补片修补比较，费用更低。(2)对会阴切口的加固能够显著降低会阴疝发生率。(3)能防止因肠管下滑造成的肠粘连和肠梗阻。(4)减少盆腔和腹腔之间的引流，能降低腹腔和会阴切口感染的风险[19]。LARP-PPC禁忌证包括：(1)肥胖症或肿瘤体积较大患者，此类患者手术后残留盆底腹膜组织有限，不足以进行关闭。(2)肿瘤侵犯盆腔腹膜、肛提肌或其他直肠周围组织，需行腹膜外切除术。(3)新辅助放疗后患者。
综上，LARP-PPC治疗低位直肠癌安全、可行，能显著降低患者术后会阴相关并发症发生率及减少住院时间。由于本研究为回顾性研究，样本量较小，可能对结果造成偏倚，所得结论仍有待大样本量、前瞻性临床研究加以验证。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献参考文献略
本文引用格式周乐其,严夏霖,冯波,等.腹腔镜关闭盆底腹膜的腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的安全性及近期疗效［J］.中华消化外科杂志,,18(8):-.DOI:10./cma.j.issn.-..08..
ZhouLeqi,YanXialin,FengBo,etal.Safetyandshort-termout
