案例来源：中国裁判文书网
案号：()浙温民终字第号
阅读提示：医疗机构在选择风险性更高的医疗行为的同时，也就意味着需要承担更大的医疗责任，以及更为严苛的风险告知义务。
基本案情年12月16日上午，张某进入医院（医院，医院）待产，采用水中分娩方式进行生产，医院让张某在《产科阴道分娩知情同意书Ⅰ》、《水中分娩知情同意书》上签名确认。
产时记录：12月17日4时出现规律宫缩，8时35分人工破膜，胎儿即李某10时娩出，第一产程5时5分、第二产程55分、第三产程10分，娩出胎位ROA，诊断为顺产、足月新生儿、新生儿重度窒息。李某出生后予以心肺复苏、吸痰、吸氧，纳洛酮肌注、碳酸氢钠针脐部用药，携氧下急转至医院治疗，期间医院邀请外院专家对李某进行病情会诊，为此支出费用元，后李某于年1月11日出院，医院垫付医疗费用.69元。
出院后，李某又在温州医院（原温医院）门诊治疗，支出医疗费.75元。医院出院记录载明：李某年龄为45分钟，××（重度）、新生儿窒息、代谢性酸性中毒、高血糖、心肌损害、卵圆孔未闭、动脉导管未闭。医院的分娩记录载明采取气管插管措施，出院诊断为肩难产、脐带绕颈、足月新生儿、新生儿重度窒息、会阴Ⅱ°裂伤，住院病历记载出院时间为年12月22日，实际住院7天，住院费用结算单载明总费用.35元，含普通病房床位费元（数量为3）、家居式套房元（数量为5）、温馨套房元（数量为33）、新生儿床元（数量为14）、新生儿游泳元、新生儿抚触元、普食元（数量为43），没有记载气管插管的费用。
李某于年5月15日入住佳医院治疗，诊断为脑性瘫痪，住院天，于年1月14日出院，花费医疗费.69元，出院医嘱继续家庭疗育、定期复查。年3月5日，李某又入住佳医院治疗，住院62天，于同年5月6日出院，花费医疗费元，出院医嘱继续家庭疗育、门诊随访。出院后，李某入住××医院治疗，住院7天，于年5月13日出院，花费医疗费.90元。年5月26日，李某再次入住佳医院治疗，住院天，于同年10月16日出院，花费医疗费.50元。年11月5日，李某又入住佳医院治疗，住院29天，于年12月4日出院，花费医疗费.50元，出院医嘱继续家庭疗育、定期复诊。期间，李某通过航空方式往返两地，支出交通费元、住宿费元。
李某向温州市瓯海区人民法院提起诉讼。诉讼过程中，因李某的申请，瓯海区法院依法委托浙江大学司法鉴定中心进行司法鉴定，该中心以“李某对病历真实性存在疑问、怀疑医院存在篡改病历情况”为由退回鉴定；瓯海区法院再委托浙江汉博司法鉴定所对病历是否存在篡改、伪造进行鉴定，该所以“无法对检材是否篡改、伪造作出检验意见”为由退回鉴定；瓯海区法院又委托温州市医学会进行司法鉴定，该学会以“医患双方对鉴定材料的真实性存在异议”为由中止鉴定。
法院征求专家意见，专家认为孕妇（即张某）肩难产依据不足，建议按“非难产”对本案医疗损害因果关系进行鉴定，双方对此予以认可。温州医学会根据双方认可的鉴定方向，于年11月10日作出温州医鉴[]号医疗损害鉴定书，分析认为：医方在人工破膜又使用催产素（高浓度），致分娩前宫缩较强，宫缩强可能与新生儿窒息有一定关系；水中分娩对胎儿胎心监护带来困难，医方已按照常规进行了间断胎心听诊，听诊的胎心次数在正常范围；造成新生儿脑瘫的原因主要见于遗传、宫内感染、缺氧等几大因素，除与缺氧有关外尚无法排除其他因素引起的脑瘫的可能。鉴定意见为：一、医方对患儿的诊治过程中存在医疗过错；二、医疗过错与患者后果之间存在因果关系，医方承担次要责任；三、损害后果为二级乙等。李某为此支出鉴定费元。
瓯海区人民法院认为，胎儿分娩存在一定的风险，在医院接受相应的医疗服务的目的在于降低或避免风险。水中分娩不同于传统分娩方式，医院在李某的法定代理人张某接受该项服务时，告知了阴道分娩的风险，但没有列举水中分娩特有的缺点或风险，存在风险告知不足。张某作为高龄产妇，本身生产的风险存在增加可能，医院没有就此专门进行风险分析、制订应急预案，准备工作明显不到位；张某本人选择不同于传统的分娩方式，应当预知可能面临的风险。李某的整个分娩过程中，根据鉴定意见，医院的医疗操作存在明显不当；李某的产时记录中诊断“顺产”与出院诊断的“肩难产”相互矛盾，没有采取的医疗措施--气管插管出现在分娩记录中，侧面反映了医院存在掩盖自身不当的行为。医院在医疗过程中存在过错，该过错已损害他人民事权益，故应当承担侵权责任。鉴于分娩的自然风险，李某的致残不排除其他因素的可能性，原判认为医院应在本案医疗损害事件中承担主要责任，即承担李某损失的80%的民事赔偿责任，遂判决医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李某人民币.82元。
李某和医院均不服一审判决，向温州市中级人民法院提起上诉。李某上诉认为，医院存在重大过错，导致李某目前脑性瘫痪的损害后果，应承担全部责任，一审法院认定李某的致残不排除其他因素的可能而判决医院承担80%的民事赔偿责任，属认定事实及适用法律错误。一审法院认定张某应当预见水中分娩的风险，属认定事实错误。张某从未接受过医学知识教育，从未从事相关工作，对医学风险的判断只能依靠医院的充分告知。而医院只告知水中分娩的优点，并未就水中分娩相较于传统分娩的风险进行告知，张某无法预见水中分娩的风险。
医院上诉认为，分娩前医院告知了分娩的风险，张某分别签字了《产科阴道分娩知情同意书》和《水中分娩知情同意书》，因二者同是阴道分娩，相应风险产妇张某均已了解。原审判决未具体指出水中分娩特有缺点和风险，就认定医院没有告知该风险，缺乏依据。
温州市中级人民法院依职权启动重新鉴定程序，依法委托浙江省医学会就“医院在对孕妇张某及患儿李某的诊疗过程中是否存在过错、医疗过错与损害后果之间有无因果关系及责任程度”进行重新鉴定。年7月20日，浙江省医学会作出浙江医鉴[]52号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：医院在对孕妇张某及李某的诊治过程中存在医疗过错，该过错与患儿损害后果之间存在因果关系，医方承担主要责任。
温州市中级人民法院认为，其一、水中分娩作为一种尚未普及的新型分娩方式，其特有的优势和风险一定程度上有别于传统的分娩方式，故孕妇在选择是否水中分娩前，医院应对孕妇进行必要的检查、筛选与评估，并向孕妇充分告知水中分娩的风险，以保障孕妇的知情权和选择权。本案中，孕妇张某是三十五周岁的高龄产妇，在选择水中分娩前，医院未提供证据证明已对张某是否存在禁忌进行排查，而《水中分娩知情同意书》仅提示水中分娩“仍然存在诸多难以预料、不可避免的风险”，未对水中分娩可能存在的具体风险进行充分告知，医院未尽充分说明告知义务，对本案损害后果的发生存在过错；
其二、行水中分娩的技术困难之一在于水下胎儿胎心监护，常规胎心听诊的医疗水平不足以对水下胎儿进行准确的胎心监护，医院未能采用符合水中分娩需求的水下胎心监测仪器，应认定水中分娩过程中对胎儿监测不到位，而在分娩过程中出现肩难产症状（病历记载及医方认为存在肩难产）时，医院未意识到可能存在的风险，未采取措施结束水中分娩改变分娩方式，加重新生儿窒息的发生，医院未尽充分注意义务，对本案损害后果的发生存在过错；
其三、新生儿李某出生时存在窒息，医院予胸外按压，并直接适用新生儿复苏时一般不推荐的5%碳酸氢钠、纳洛酮药物复苏，同时未进行必要的气管插管，该复苏流程违反诊疗常规，医院在复苏抢救过程中的诊疗行为未尽到与目前诊疗常规相应的诊疗义务，对本案损害后果的发生存在过错；
其四、涉案病历的真实性系本案当事人争议焦点之一，医院的病历记录中确实存在多处修改或矛盾之处，如“肩难产/非肩难产”、“会阴Ⅱ°/Ⅲ°伤裂”、Apgar评分记录以及实际未采取但病历记录的气管插管等，尽管病历记录存在的不当之处尚不足以认定医院故意伪造、篡改病历资料，但足以让不具有专业医疗知识的患者产生严重的不信赖，客观上也影响了本案过错责任的认定，故医院未妥善填写病历资料存在过错，亦应作为酌情确定其民事责任的依据。
综合上述分析，医院在本案医疗损害事件中承担主要责任，应对李某的损失承担80%的民事赔偿责任。医院主张承担次要责任，缺乏依据，本院不予支持。李某主张医院承担全部责任，但根据专业医疗鉴定意见及本案相关证据，均无法确定导致患儿脑瘫的具有排他性的唯一原因，故对其主张，本院亦不予支持。最终温州市中级人民法院维持了医院承担80%的民事赔偿责任比例，判决医院于本判决生效之日其十日内支付李某人民币.96元。
律师简要评析水中分娩是一种特殊的分娩方式，在国外已有年的历史，自从3年在国内开展算起，也有20余年的历史。本案中，原告李某的母亲张某选择了水中分娩的方式进行生产，那么水中分娩与一般的生产有什么区别呢？李某因新生儿窒息导致的脑瘫结果是否与水中分娩有关呢？水中分娩以能减轻产时疼痛、降低会阴侧切率等优点深受广大产科医生及产妇的青睐，这也是水中分娩能在国内外广泛应用的前提。
水中分娩给产妇提供了人性化的服务，产妇可以在水中采取各种蹲、坐、躺、卧的姿势，有别于传统分娩床上的体位。由于水的浮力支撑，温水有助于消除紧张和疲劳，家人的陪伴及舒缓的音乐都使产妇身体放松，焦虑程度降低，子宫灌注增加，有利于宫颈扩张，进而加速产程进展。研究表明，水中分娩不会延长产程，但也不会明显缩短产程。
有研究表明，在例水中分娩的病例中，共有13例发生新生儿窒息，发生率为1.8％(13／)，其中水中待产组有5例(3.3％，5／)，根据Apgar评分有1例为重度窒息，其余均为轻度窒息；水中生产组有8例(1.5％，8／)新生儿窒息，均为轻度。对照组例常规分娩发生新生儿窒息的有6例，均为轻度，发生率为0.9％。研究组新生儿窒息发生率高于对照组，但差异无统计学意义(P0.05)。水中待产组新生儿窒息发生率高于水中生产组，但差异也无统计学意义(P0.05)。该研究最终的结论是，水中分娩可能会增加新生儿窒息的发生率，但本研究差异无统计学意义，尚需扩大样本进一步研究。
根据以上分析可知，水中分娩可能会增加新生儿窒息的发生率，虽然该增加值没有统计学意义，但却有法律上的意义。医疗机构在选择风险性更高的医疗行为的同时，也就意味着需要承担更大的医疗责任，以及更为严苛的风险告知义务。故孕妇在选择是否水中分娩前，医院应对孕妇进行必要的检查、筛选与评估，并向孕妇充分告知水中分娩的风险，以保障孕妇的知情权和选择权。
本案中，张某作为一名高龄产妇，医院未提供证据证明已对张某是否存在禁忌进行排查，而张某所签署的《水中分娩知情同意书》仅提示水中分娩“仍然存在诸多难以预料、不可避免的风险”，未对水中分娩可能存在的具体风险进行充分告知，医院未尽充分说明告知义务，对本案损害后果的发生存在过错。
（全文完）
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