患者男性，60岁，骑车不慎跌倒，右侧颞顶碰伤，因伤后意识不清1天入院。查体：意识浅昏迷，GCS评分7分，查体不合作，头顶部右侧可见一处长约4厘米伤口，已缝合包扎。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。左侧耳道内残留血痂。左侧下肢无明显活动，左侧巴彬斯基征阳性，布氏征阳性。头颅CT（年12月10日）：1.双侧颞叶、顶叶挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧颞顶部硬膜外血肿，右侧顶骨骨折，右侧颞顶部头皮血肿。入院诊断：急性重度开放性颅脑损伤，多发脑挫裂伤伴血肿，蛛网膜下腔出血，右侧颞顶部硬膜外血肿，右侧顶骨骨折，颅底骨折伴脑脊液耳漏（左侧），右侧颞顶部头皮血肿，多发软组织伤。
治疗：1.综合控制颅内压(ICP)：头部抬高30°，应用甘露醇、托拉塞米等脱水、利尿药物，控制液体出入量，镇痛缓解症状，稳定血压和颅内压。2.脑室穿刺外引流并行ICP监测，根据颅内压实时调整治疗措施。即监测ICP20mmHg以内，不用脱水药物；20～25mmHg应用甘露醇，25mmHg～30mmHg应用综合治疗措施，包括药物、引流脑脊液等多种治疗；ICP30mmHg，或前者范围综合治疗控制不佳，急查CT，结合临床病情，若意识障碍加重、CT提示中线结构移位超过5mm、环池受压，积极行开颅去骨瓣减压术。该患者控制颅内压稳定在20mmHg以内，成功保守治疗。引流5天后停止，改为腰椎穿刺每日测量压力并释放脑脊液。3.控制感染。应用头孢曲松、阿米卡星防治颅内感染及肺部感染。4.防治并发症。5.加强营养治疗。由肠外营养逐步向肠内营养过度。
病情变化：病人住院5天后意识转为嗜睡，ICP控制在20mmHg内，停脑室外引流。10天后意识转为清醒，查体部分合作，能够简单言语应答。GCS评分14分，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏。左侧下肢肌力4级，上肢肌力近5级；右侧肢体肌力5级，左侧巴彬斯基征若阳性，布氏征阴性。住院12天后出院。
讨论：
患者发病至住院后意识障碍无进行性加重，颅内血肿30ml，中线结构移位5mm，基底池和环池显影尚好，暂无手术指征，适宜密切观察治疗。若病人头颅CT颅内异常，考虑急性重型颅脑损伤（GCS评分3～8分）时，根据中国神经创伤专家委员会专家共识中颅内压监测指征[1]，应行ICP监测。该老年患者治疗结果：根据监测变化指导治疗方案实施，取得良好效果。
ICP监测最早起自于年，由德国人leydene首先报道。年lundberg将此技术应用于临床，此后得到广泛应用。目前成为国内外重型颅脑损伤常规的监测手段之一[1~2]。ICP监测分为有创和无创两大类。有创监测方法有：脑室内、脑实质内、蛛网模、硬膜下、硬膜外等几种。其中脑室内型目前公认为最可靠，成为颅内压监测“金标准”。治疗干预的阈值目前普遍以20mmHg作为界限，也有学者定为25mmHg以内，国外也曾有人认为压力达到20~25mmHg时应行降颅内压处理[3]。我们治疗体会是：ICP20mmHg作为干预阈值有意义。但要结合病人病情变化来决定，不宜僵硬、机械照搬。应当考虑临床表现、影像学检查、其它监测指标综合评定，有时需要个体化考虑治疗措施。该老年病人治疗监测中ICP严格控制在25mmHg以内，甚至短时间（30分）在25~30mmHg时，结合瞳孔和生命体征正常、CT结果无异常变化，尽快给予综合降颅压措施（抬高头位、控制体温、控制好通气及氧饱和度、控制液体入量，镇静与镇痛，甘露醇、托拉塞米等脱水利尿等药物治疗），短时间内，压力恢复到20mmHg以内的良性状态。ICP20mmHg时可不用脱水、利尿药物。分析治疗有效的其它原因可能有：1.患者为老年人，脑组织萎缩较青壮年人存在较多的代偿空间；2.病人有颅底骨折耳漏，外加脑脊液外引流压力使颅压有较好释放。关于25~30mmHg的危险值非手术治疗顺利过渡也有干扰因素存在的可能，如患者疼痛、咳嗽、体温升高、排便前的躁动等影响监测值升高。该病人治疗期间复查颅脑CT颅内血肿无增大，颅内中线结构及环池无异常改变，意识逐步改善直至清醒，证实该老年患者ICP监测对临床治疗的指导作用，减少重型颅脑损伤患者不必要的开颅手术。我们体会ICP监测优点有：第一，与其它监测手段（意识、生命体征、瞳孔及神经表现）比较，ICP监测更为量化；第二，较影像监测具有实时性、连续性；第三，指导治疗具有及时性、准确性、可靠性，特别是类似腰椎穿刺的检查、治疗存在潜在风险时，ICP监测突显其可靠性与准确性。当然，其不足之处在于属于有创的监测，且有穿刺失败、导管堵塞、穿刺周围出血、颅内感染等风险。ICP监测颅脑外伤的干预阈值争议、多模态监测、以及准确无创化监测研究等更多的问题有待进一步探讨分析。
参考文献
[1]中国医师协会神经外科医师分会，中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤颅内压监测专家共识[J].中华神经外科杂志，，27（10）：-.
[2]BrainTraumaFoundation，AmericanAssociationofNeurologicalSurgeons，CongressofNeurologicalSurgeons，etal.Guidlinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjury.VI.Indicationsforintracranialpressuremonitoring[J].JNeurotrauma，，24（Suppl1）：S37-44.
[3]Guidelinesforthemanagementofsevereheadinjury[S].AJointinitiativeof:TheBTA，TheAANS.ThejointsectionofNeurotraumaandCriticalCare，，5.
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