在国际疾病分类ICD-10和ICD-9-CM-3的类目或亚目下，时常会有“包括”或“不包括”的辅助说明，其中的“不包括”也就是说分类到此编码的疾病中不能含有“不包括”中所提到的疾病，如果在编码过程中不加以注意就会出现多编或错编的情况。本文选取了几个典型的疾病分类中“不包括”情况的编码案例，以供各位参考。
01
疾病编码中易被忽视的“不包括”
1、耳和鼻窦部骨瘤编码
临床书写外耳道骨瘤等诊断时，时常会下意识的编码到D14.0中耳、鼻腔和鼻旁窦良性肿瘤里，但是这个编码是错误的，因为骨瘤的形态学编码为M/0，核对ICD-10第一卷的肿瘤形态学编码后会发现骨瘤M/0后直接给出部位编码D16.4，这就和D14.0的编码出现了不符，再核对系统章的D14.0后会发现D14.0中耳、鼻腔和鼻旁窦良性肿瘤里不包括耳和鼻部骨的良性肿瘤，应编码到D16.4颅骨和面骨良性肿瘤里。但到底是哪块骨的良性肿瘤，这就要求编码员要对临床知识有一定的了解，耳部的骨瘤大多发生于颞骨的磷部、鼓部和乳突骨，而鼻窦的骨瘤多发生于筛骨或额骨等处。所以正确编码应为D16.4（颅骨和面骨包括：颞骨、额骨、筛骨、蝶骨、鼻骨等）M/0。由此可见，这两个编码的类目都是不一样的。
2、胆石症的胆囊及胆管梗阻编码
胆管梗阻多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。但胆管狭窄和胆管肿瘤等病变有时亦可继发此症。胆囊及胆管梗阻在ICD-10中编码分别为K82.0及K83.1，但当因为胆石症（编码为K80.-）造成的胆囊及胆管梗阻时不能编码到此处，核对ICD-10第一卷的K83.1处可知，K82.0胆囊梗阻及K83.1胆管梗阻不包括伴有胆石症（K80.-）。所以当胆石症所造成的胆囊及胆管梗阻应编码到K80.-中。
由此可见，当编码K82.0及K83.1与K80.-同时存在时，就出现了“多编”的问题。
3、跖趾关节病理性脱位编码
看到脱位这个诊断很容易编码到损伤的S编码中，其实并不是所有的关节脱位都是外伤造成的，关节脱位可分为先天性、外伤性、病理性和习惯性脱位四种。如按脱位程度来分，可分为半脱位和全脱位。按脱位的时间来分，又可分为新鲜脱位和陈旧性脱位。跖趾关节脱位许多是因为跖趾的关节炎或接力不均引起的，并没有外伤史，此时应分类到M24.3关节病理性脱位和不全脱位中，核查ICD-10一卷的M24.3关节病理性脱位和不全脱位中，核查ICD-10一卷的M24.3编码提示到，此编码不包括先天性（Q65-Q79）、新近损伤（S损伤编码）以及复发性也就是习惯性（M24.4）的关节脱位。而且跖趾关节病理性脱位具体的部位也有具体的细目编码，在ICD-10第一卷M24其他特指的关节紊乱下提示见本章开头的部位编码7足和踝（跖趾关节）。所以正确编码应为M24.37跖趾关节病理性脱位。
由此可见，编码此类疾病时一定要阅读病案中的现病史、既往史等相关信息，判断是否为新近损伤，以免出现编码错误。
4、肾输尿管结石伴肾盂积水伴泌尿系感染编码
这是错误率相当大的编码。当肾和输尿管结石同时伴有肾盂积水时应合并编码到N13.2肾盂积水伴有肾和输尿管结石梗阻，但同时伴有泌尿系感染的时候，同时编码N13.2肾盂积水伴有肾和输尿管结石梗阻和N39.0泌尿系感染就是错误的，核查ICD-10一卷可知，N13.0-N13.5的编码下都标有不包括伴有感染（N13.6）的提示，N13.6为肾积脓（在N13.0-N13.5中的情况伴有感染，梗阻性尿路病伴有感染），因为这个编码中没有肾输尿管结石伴肾盂积水等字样，所以容易被忽视掉提示中的“不包括”。其实从临床角度上比较好理解这个编码的含义，肾积脓是以上尿路结石引起梗阻，继发感染为最常见；其次是肾和输尿管畸形引起感染性肾盂积水。所以肾输尿管结石伴肾盂积水伴泌尿系感染的正确编码应为N13.6肾积脓。由此可见，只有了解临床知识才能提高编码的准确率。
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5、下肢动脉粥样硬化性坏疽编码
临床书写此诊断时往往分开书写成下肢坏疽、下肢动脉粥样硬化性闭塞症。这样就往往会出现分开编码成R02下肢坏疽和I70.2下肢动脉粥样硬化性闭塞症的错误。核对ICD-10的第一卷的R02坏疽可知，此编码并不包括动脉粥样硬化引起的坏疽（I70.2），所以这两个编码不能同时存在，正确编码应为I70.2下肢动脉粥样硬化性坏疽。众所周知R编码为症状、体征，如果编入到R02就不能体现出疾病的严重程度以及疾病的性质特点。
02
手术和操作中易被忽视的“不包括”
1、房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术编码
临床医师书写习惯是分开书写两个术式，利用ICD-9-CM-3工具书查找，主导词查修补术—心脏——隔———心房————合并瓣膜修补术和心室间隔缺损修补术，心内膜垫缺损。
查修补术—心内膜垫缺损——伴———组织移植物35.63。
核对类目表35.63用组织移植物的心内膜垫缺损修补术不包括35.61单纯心房间隔缺损修补术，也就是说明房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术需要合并编码到35.63，而不能分开编码35.61心房间隔缺损修补术，35.14三尖瓣成形术。
2、24小时血压监测的动脉穿刺术编码
病案首页中手术和操作为动脉穿刺术，未写明手术和操作目的，依据操作名称在编码库中选择38.98动脉穿刺术，利用ICD-9-CM-3工具书查找，主导词查穿刺—动脉NEC38.98，38.98为动脉其他目的的穿刺术，为24小时血压监测的动脉穿刺术是对危害重或大手术患者进行有创血压监测，这时就需要编码员查阅病程记录里的操作记录，动脉穿刺术如果是监测血气分析编码到89.60，如果是全身动脉压监测编码到89.61。查监测—体动脉压89.61。核对类目38.98编码不包括89.61，因此编码员认真查阅操作记录，找到操作目的的根据操作目的不同编码也不同。这也是造成手术编码错误的主要原因。
3、肾透析的股静脉置管术编码
病案首页中手术和操作为股静脉置管术，未写明手术和操作目的是为肾透析。依据操作名称在编码库中选择38.93静脉导管插入，利用ICD-9-CM-3工具书查找，主导词查导管插入术—静脉NEC38.93——用于肾透析38.95，核对38.93不包括38.95为了肾透析。编码员如果不认真查阅病案的操作记录很容易错编码到38.93静脉导管插入术。
4、治疗视网膜脱离巩膜冷冻术编码
病案首页中手术和操作为巩膜冷冻术而未写明为治疗视网膜脱离，只要认真阅读病案内容不难发现，在病案首页中有视网膜脱离诊断，根据这个编码思路查主导词破坏—病损——巩膜12.84，核对目录12.84不包括伴有视网膜再附着（14.41—14.59），说明治疗视网膜脱离的巩膜冷冻术编码错误，再转换主导词查冷冻疗法—视网膜（为了）——再附着14.52，核对类目14.52用冷冻疗法的视网膜脱离修补术编码正确。
5、输卵管和卵巢的粘连松解术编码
手术名称为盆腔粘连松解术，医师习惯把输卵管和卵巢的粘连松解术书写为盆腔粘连松解术，阅读手术记录会发现，松解粘连部位为附件区，所以在编码输卵管相关手术和卵巢囊肿及病损去除时要注意手术记录中描述的粘连松解术的部位，不能只依据手术名称编码。主导词查松解术—粘连——腹膜（骨盆）54.59，核对54.59不包括65.89输卵管和卵巢的粘连松解术。核对65.89输卵管和卵巢的粘连松解术编码正确。
6、产科会阴裂伤缝合术编码
操作会阴裂伤缝合术，依据操作名称在编码库中选择71.71会阴裂伤缝合术，在产科分娩过程中的会阴裂伤缝合术是近期的损伤，利用ICD-9-CM-3工具书查找，查主导词会阴缝合术71.71，核对类目有不包括—近期产科撕裂75.69，正确的编码为75.69。
从以上案例可见，编码员不能一味地依赖计算机编码系统，不能仅仅为了编码而编码，也不能医师怎么写就怎么办，更不能粗心大意。这就要求编码员要做到两个方面：首先要非常了解ICD-10中的内容，并且要实操核查所录入的编码，当编码中出现提示“不包括”时，就要注意是否录入到了正确的编码中；其次要对医学知识有一定的了解，如解剖部位、疾病名称、手术名称和病理诊断等，这样才能进行准确的编码工作。为临床、医学教学及预防科研提供真实、可靠的病案参考数据，并可提高医疗管理工作的质量。
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