众所周知，产妇的分娩方式包括阴道分娩和剖宫产。其中，阴道分娩是否常规使用抗菌药，有关部门尚未发文做出明确指示；剖宫产属于Ⅱ类切口手术，常规预防性使用抗菌药基本不存在争议，对于剖宫产抗菌药的使用时机，前卫生部曾发文进行了规定，但近年似乎受到了不小的挑战……鉴于抗菌药物的合理使用历来是处方点评的重点，药师们就“阴道分娩预防性使用抗菌药的必要性”与“剖宫产抗菌药的使用时机”展开了讨论。
1我院产妇分娩百分之百使用抗菌药，医生可能考虑阴道分娩的产妇都有不同程度的会阴撕裂伤，这样的抗菌药物医嘱点评应该怎样做?
阴道分娩是否需要预防性使用抗菌药，须根据具体情况点评，百分之百使用抗菌药是不合适的。
世界卫生组织（WHO）不推荐非复杂性阴道分娩常规使用抗菌药[1]。自然分娩（未作侧切，未使用产钳或胎头吸引器）是一个生理过程，不属于手术，因而没有术前预防性使用抗菌药的指征。即便有会阴撕裂伤，如没有做修补术（提示伤口不大），原则上也是不应使用抗菌药的，应予局部消毒为主。
临产和产褥期，应激反应可使白细胞计数显著增加，不是使用抗菌药的理由。
2应激反应引起的白细胞升高，一般会升高到多少？
一般（14~16）×L，有时可达25×L[2]。一般平产的第一天血象高，如果第二天、第三天有下降趋势，则不应该是感染。如果与第一天比较有上升趋势，则有可能是感染。3平产侧切是否可以使用抗菌药物？
对于行会阴侧切术的产妇，WHO也不推荐常规预防性使用抗菌药[1]，国内外研究[3-6]显示，其并不能加速伤口愈合或降低产褥期感染率。对于阴道手术助产（使用产钳或胎头负压吸引器）预防性使用抗菌药，目前国外指南的态度是不推荐[1]或认为证据不足[7-9]。但今年6月《柳叶刀》公布的一项英国多中心、随机、双盲对照研究[10]显示：行阴道手术助产后，预防性单剂量使用抗菌药，可显著降低产妇分娩后6个月内的感染率。不排除将来指南会参考最新的研究成果进行修改。4剖宫产抗菌药使用是在断脐后还是术前30min呢？
传统的观点是断脐后使用抗菌药物，是为了避免抗菌药进入新生儿体内。我国《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（年38号文）曾规定“结扎脐带后给药”。
而按照《抗菌药物临床应用指导原则（版）》的规定，抗菌药物的预防性应用，静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。《原则》并未对剖宫产的用药时机提出特别规定。
年的《国家抗微生物治疗指南（第2版）》[11]指出，剖宫产预防性使用抗菌药，手术开始前还是结扎脐带后给药尚无定论，前者可能更有利于预防切口感染。
那么国外指南是如何规定的呢？
年《WHO孕产妇围产期感染的预防和治疗》[1]推荐，剖宫产手术切皮前预防性、单剂量使用一代头孢或青霉素。
年加拿大妇产科医生协会（SOGC）《产科手术抗生素预防治疗》[9]规定，预防性抗菌药应于切皮前15~60min给药。
年美国疾病预防控制中心（CDC）《预防手术部位感染指南》[12]规定，预防性抗菌药应于切皮前给药。
年美国妇产科协会（ACOG）《正常分娩中预防性抗生素的应用》[13]规定，预防性抗菌药应于剖宫产术前60min内给药。
以上推荐主要是基于年一项meta分析[14]，其结论为：相比钳夹脐带后给药，术前预防性使用抗菌药可显著降低总感染发生率，而不影响新生儿结局。
因此，建议与时俱进，参照国外指南，于术前给药。
如果要对处方做事后点评，可以所在省份的规定为准（如《四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则（版）》规定切皮前1小时内或剪断脐带时均可），医院并未下发相关细则，那么综合国内现有的各项规定，无论是切皮前给药还是断脐后给药，均不应点评为给药时机不合理。
参考文献：
[1]WorldHealthOrganization.WHOre
