患者，女，26岁，以「顺产后3天，反复发热2天」门诊就诊。
孕期定期产检，血压血糖无异常，早孕期超声提示子宫平滑肌瘤，大小约81*68*84mm。足月临产后破膜，顺产1活男婴，会阴I度裂伤缝合，新生儿体重g。
门诊查体：T:39.3℃，BP:/70mmHg,腹部检查：全腹无压痛，墨菲斯征阴性，麦氏点无压痛。宫底平脐，可扪及一大小约**90mm类圆形包块，活动度可、轻压痛。红色恶露，无明显臭味。
化验结果：WBC:19.6G/L,N%83.2%,HGB:96g/L，PLT:G/L。CRP:mg/dl。尿常规及泌尿生殖道彩超未见明显异常。
产科彩超：子宫前位,切面大小mmXmmXmm,形态饱满,子宫体部底部见一个低回声团,大小为mmX90mmXmm,边界清,(肌壁间),外缘距浆膜层约14mm,局部突向宫腔,团块内部回声不均,内见细碎不规则液性暗区，血流信号不明显。双侧附件区未见异常光团及暗区。
诊治经过出院后第2天，患者开始出现发热，高达38.8℃，无明显咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛。
不排除子宫内膜炎可能性，给予头孢呋辛口服两天后症状无缓解，住院后分别给予阿莫西林克拉维酸、阿米卡星，哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星经验性抗感染治疗及低分子肝素改善微循环、吲哚美辛对症支持治疗后发热症状无明显缓解。
超声提示肌瘤变性，结合临床表现考虑肌瘤变性病坏死感染可能性大。经多学科会诊
后考虑保守治疗无效，行剖腹探查及子宫肌瘤剔除术。术中冰冻病理提示子宫肿瘤灶性出血并坏死。术后第二天患者体温恢复正常，未再发热，顺利出院。
对于该病例，诊治要点有如下两方面：
①明确顺产后发热的常见原因；
②顺产后持续发热原因考虑为子宫肌瘤红色变性，后续保守还是手术处理？
顺产后发热常见原因
保守还是手术治疗？
01子宫肌瘤红色变性定义及成因：子宫肌瘤红色变性多由于肌瘤组织血管内发生血栓、梗死、静脉淤血和肌肉出血、血红蛋白自血管壁渗透到肌瘤组织内所致。妊娠期由于肌瘤增长迅速，导致供血相对不足，易引起肌瘤红色变性。产褥期子宫血供突然减少，肌瘤亦易发生红色变性。
02子宫肌瘤红色变性保守治疗对症处理：Uptodat中指出：变性肌瘤引起的不适具有自限性，持续时间从数日至数周不等，非甾体类抗炎药治疗通常有效。
抗生素预防感染：子宫肌瘤红色变性虽非感染所致，但变性后，由于局部血供障碍致坏死易继发感染，称为肌瘤败血症性变性。故一般主张适当应用抗生素预防感染。
03子宫肌瘤红色变性手术治疗指征▲肌瘤短期增大恶变可能；
▲肌瘤蒂扭转,继发感染等经保守治疗无效；
▲肌瘤压迫周围器官,出现严重症状。
孕前子宫肌瘤是否需要处理？美国生殖医学会建议：
无症状的患有子宫肌瘤的妇女,如果是不影响宫腔形态的肌瘤,不引起临床症状,一般不建议行子宫肌瘤剥除术来提高妊娠率。
子宫肌瘤的诊治中国专家共识（年）建议：
①子宫肌瘤合并不孕建议剔除；
②子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4cm建议剔除；
总结妊娠合并子宫肌瘤孕期出现腹痛、发热等情况，排除内外科常见合并症，需考虑肌瘤变性可能。
绝大多数子宫肌瘤变性，保守治疗有效。但如果考虑肌瘤变性合并坏死感染，应果断积极手术探查处理。
梁海英江门市新会区妇幼保健院产科
黄启涛南方医科大学附属佛山市妇幼保健院产科
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