主要症状及体征
性别：女
体格状况：45岁。
因发现宫内单活胎1个月要求终止妊娠入院。
1个月前因停经,到我科门诊检査,彩超提示:宫内单活胎,双顶径3.5cm,胎心、胎动好,股骨长1.5cm,胎盘位于子宫前壁及側壁,羊水最大深度为4.1cm,左附件区见范围12.2cmx6.7cm混合回声,边界不清,形态不规则,内见多个不规则回声区,最大范围约9.0cmx5.0cm,内透声欠佳,见密集点状等回声漂浮,另见部分不规则实性回声。现因意外妊娠(计划外妊娠),故入院要求终止妊娠。
T:36.8℃,P:78次/min,R:20次/min,BP:/69肺未闻及异常,腹部膨隆,宫底平脐下2cm,偏右侧。可闻及胎心音。胎动可触及。左下腹部可触及似囊性包块,不活动,无压痛。妇科检査:外阴已婚已产式,阴道通畅,无流血、流液。骨盆外测量正常,宫颈硬,居中,宫颈未扩张。
彩超提示:宫内单活胎,双顶径4.5cm,股骨长2.8cm,胎心、胎动可见,胎盘位于子宫前壁,左附件区探及约13.9cmx8.3cm异常回声,边界不清,形态不规则,内为不规则低回声为主,间有多个范围不等不规则无回声。加彩后其内探及丰富的血液信号。
血常规、凝血象、肝功、肾功等辅助检査未见异常。
初步诊断
①G4P24个月宫内单活胎；②左附件包块待査:畸胎瘤、粘液性囊腺瘤。
术中经过
于当天下午在B超定位下行羊膜腔内注射利凡诺mg引产。术后30h左右开始出现规则性腹部胀痛,渐加剧能忍,伴阴道少量流红色血液,规则宫缩10h左右羊膜囊自然破裂,流出清亮羊水约mL,规律宫缩20h后宫缩渐消失。行阴道检査:宫颈仍硬,宫口未扩张,给小剂量缩宫素2.5单位加糖盐水mL静脉滴注,并根据宫缩调节滴速。静脉滴注缩宫素后仍无明显宫缩及腹痛,阴道少许流血。停用缩宫素,考虑左附件包块较大,压迫子宫下段致引产失败,行剖宫取胎术。
术中见:子宫体偏于腹部右侧,右附件外观无异常，子宫约4月妊娠大小。子宫下段有一偏左侧包块,与子宫无分界,包膜完整,呈囊性偏硬,约14.0cmxl0cm大小,左侧输卵管及卵巢附于包块后壁无异常,考虑为:①子宫下段阔韧带内肌瘤；②子宫肌瘤变性。切开包膜行分离以剥除肌瘤,分离至包块底部时见大量陈旧性血凝块及大量粘稠咖啡样液体流出,取出陈旧性血凝块后,见子宫有一陈旧性裂口,胎盘位于子宫前壁裂口上缘,胎儿位于宫腔内,胎膜包裹无羊水(已死亡),立即取出胎儿及胎盘组织,宫腔用干血纱擦拭后反复用碘伏纱擦拭,切除子宫陈旧性裂口边缘后,用可吸收线连续缝合子宫肌层及浆膜层,无出血后视双附件、膀耽、输尿管无损伤及异常(因患者及家属拒绝输卵管结扎)。故清点纱布器械无误后逐层关腹。
术后
术后再次阴道检査:宫颈居中，硬，宫口未扩张,穹隆无撕裂伤,术后给予抗炎、促子宫恢复、支持对症治疗。7d后腹部伤口拆线。伤口愈合好,生命体征正常,腹部无压痛,阴道少许暗红色恶露,无异味,大小便正常出院。
最后诊断
子宫陈旧性不全破裂
病例分析
不完全性子宫破裂指子宫肌层仅部分或全层破裂。但浆膜层或反折处腹膜完整,子宫腔与腹腔不相通,胎儿及其附属物仍在子宫腔内,多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂。腹部检査在子宫不全破裂处有压痛。
若破裂发生在子宫侧壁,阔韧带两者之间,可形成阔韧带血肿,宫体可触及渐增大有压痛的包块,子宫破裂多在妊娠期或分娩期发生,绝大多数在28W以后,以分挽期最多见。在分挽期与梗阻性难产不适当难产手术,滥用缩宫素,妊娠子宫外伤和子宫手术瘢痕愈合不良等因素有关,而该患者无剖宫产史,无子宫肌瘤剥夺除史及无子宫手术操作史,无葡萄胎妊娠史及外伤史而发生子宫破裂,实属罕见,且患者无明显腹痛,腹胀等体征。
阴道无流血流液且从术中所见及前后两次彩超提示,子宫破裂时间较久,而未进一步发展实属罕见。该患者入院后误诊原因:①临床症状不典型,无腹痛腹胀,阴道无流血流液,生命体征正常。血常规等辅助检查未见明显异常。②腹部无压痛,1个月前彩超与入院时区别不大,给人假象,考虑到附件囊肿或肿瘤。③该患者7年前经阴道自然分娩后无妊娠史。④该患者无剖宫产史、无葡萄胎妊娠史及子宫手术操作史。⑤未在院外自行堕胎史及外伤史。⑥入院前一月彩超提示:宫内单活胎及附件包块；入院后再次彩超提示:宫内单活胎,胎儿约4个月妊娠大小,而左附件包块无明显变化,给人假象。
发现子宫破裂,必须立即采取有效措施抑制子宫收缩以缓解子宫破裂的进展。最好立即剖宫产术。该患者入院后未考虑陈旧性子宫不全破裂而形成的血肿,故行利凡诺羊膜腔内注射引产及静脉滴注缩宫素,所幸该患者可能因血凝块附于陈旧性裂口处而未致子宮进一步破裂出血而造成生命危险。处于基层卫生院的临床医生,可能因太过于依赖辅助检查及缺少子宫不全破裂的临床经验,故发生误诊。在以后的工作中尽可能考虑周全。详细询问病史及仔细体格检査,以免误诊。
病例来源：医学信息旬刊
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