患者女，36岁，因「停经38+3周，下腹胀痛2+小时」入院。今日2小时前无明显诱因下出现下腹胀痛不适，伴少许阴道血性分泌物，无阴道流液；
体检：T36.3℃，P82次/分，R20次/分，BP/70mmHg，发育正常，营养中等，心肺听诊无异常，腹部膨隆如孕周，双下肢无水肿；
产科检查：宫高35cm，腹围cm，胎儿估计体重3.5kg，胎方位为LOA，未固定，跨耻征阴性，胎心率次/分，有不规律宫缩，骨盆外测量各值为：24-27-20-9cm。阴道检查：阴道畅，宫颈管未消，质软，宫口未开，先露头，S-3，胎膜未破；
辅助检查：3月前查血型「B」、RH阳性；肝肾功正常，入院后未复查；
血常规：HGBg/L；
尿常规：尿蛋白+，白细胞+，酮体2+，镜检白细胞0-1/HP。
凝血象、空腹血糖、离子结果基本正常；
心电图示：窦性心律，T波改变；
胎儿B超示：单活胎头位，双顶径93mm，腹围mm，股骨75mm，胎盘II+级，羊水最大径87mm；
胎心监护显示胎心正常，有反应型，NST评分8分；
思考：你认为患者诊断是什么？还需做哪些检查？诊断：1.孕38+3周，G6P3，头位单活胎2.先兆临产3.轻度贫血
Day2查胎心监护示胎心正常，有反应型，有不规律宫缩，NST评分9分。
Day314：00查宫口未开，宫颈管未消退，予米索前列醇软化宫颈
17：00查宫口开大1cm。宫缩强。
18：40宫口开全。
18：53在会阴保护下分娩一女性活婴，后羊水清，量约0ml，脐带绕颈一周，紧，新生儿1分钟Apgar’s评分9分，5分钟10分，10分钟10分，重g。
思考：产程中处理是否得当？产妇可能出现什么危险？需要注意哪些并发症？19：00胎盘胎膜自然娩出，检查完整，胎盘母体面有少许凝血块压迹。宫颈、阴道壁完整，胎盘娩出后子宫复旧欠佳，阴道流血较多，量约ml。
思考：目前是否能诊断产后出血？该如何处理？予按摩子宫、静滴缩宫素、肛塞米索前列醇、子宫下段肌注缩宫素，效果欠佳，予以子宫肌壁注射欣母沛，开通双通道补液、吸氧、心电血氧饱和度监测等对症处理，子宫收缩渐好转。
产妇诉自觉发冷，寒战，静注地塞米松，静滴碳酸氢钠、钙剂、后寒战缓解。
19：30：P次/分，BP90/58mmHg，PaO%，产妇未诉特殊不适，检查子宫收缩时好时差，按压宫底仍见宫腔内有活动性出血，鲜，无凝血块。
思考：你觉得此时该如何处理？再次予以肌注欣母沛ug，并予以宫腔填塞纱布，宫底压沙袋，会阴I度裂伤，予以皮内缝合。
急查血常规、凝血功能、离子及肾功能，备同型去白红细胞、新鲜冰冻血浆。
经以上处理，阴道流血减少，仍有少量活动性出血。产妇未诉特殊不适。
共计出血量约0ml，告病重，留置导尿，引流出淡红色尿液，量约50ml，计24小时出入量，持续心电血氧饱和度监测，持续吸氧，给予输血、补液等对症治疗。
急查血常规：RBC2.41X10^12/L，HCT23.2%，HGB73g/L，PLTX10^9/L。
输注B型去白红细胞8.5单位，新鲜冰冻血浆ml。产妇在产房观察时生命体征尚平稳。
20：40产妇未诉特殊不适，P次/分，R26次/分，BP91/57mmHg，PaO%。神志清楚，精神差，呼吸平稳。
按压宫底平脐，轮廓清，有少许阴道流血。
凝血像：APTT.1S，PT59.2S，FIB0.3g/L，TT80.1S；
离子回报：血钾3.21mmol/L，血钠.7mmol/L，肾功能回报示基本正常。
转入抢救室观察。
化验结果是否正常？此时你考虑是什么疾病？病因是什么？该如何处理？补充诊断：羊水栓塞合并DIC？
备10U冷沉淀，继续输注新鲜冰冻血浆、去白红细胞、补液等对症处理。
急诊行床旁心电图及胸片检查，胸片未见异常，心电图提示窦性心动过速。
21：30P次/分，R34次/分，BP92/68mmHg，PaO%，产妇烦躁，呼吸急促，急性失血貌。
见阴道流出大量不凝血液，量共计约0ml，导尿管引流出暗红色尿液。
立即面罩给氧、送手术室行剖腹探查+子宫切除术：见腹腔内血液约0ml，无凝血块，子宫稍软。子宫轮廓清晰，色苍白。立即行子宫次全切除术，腹腔留置引流管。
手术过程尚顺利。术中失血约ml，术中输液4ml，输「B」型少白红细胞9.5单位，血浆ml，冷沉淀凝血因子10U，留置尿管通畅，引流淡黄色尿液ml，关腹前仍有少量渗血。
术后血压/65mmHg，转入ICU治疗。后凝血功能后恢复基本正常。但出现腹腔内出血等情况。
最终，患者抢救无效死亡。
小贴士：你想到了吗？1.入院后异常的化验未进行进一步检查：肝肾功、尿常规、心电图。2.不规律宫缩近3天，孕妇疲惫，违规使用米索前列醇，加快产程，造成急产。均为产后出血的高危因素。
3.胎盘娩出后有少许凝血块压迹未引起重视。
4.应用宫缩剂后仍有持续性阴道流血，未再次探查宫颈，患者急产并产后出血，则应该考虑宫颈出血、或子宫破裂等可能。
5.忽略了产妇阴道流出来的血液是不凝血，忽略了DIC，错过了DIC早期的最佳抢救时机，未及时输注血浆、冷沉淀。
6.出血量估计不足。产后47分钟共计出血0ml，且补充红细胞悬液、血浆后HB73g/L，说明出血不止0ml，基本估计出血量与实际出血量误差在40%-50%左右。子宫处于缺氧状态，造成收缩已好转的子宫再次收缩差。
7.20:40分血压91/57mmHg，脉搏次/分，再次说明没有进行有效的容量复苏。应该行锁骨下静脉穿刺，根据CVP进行有效的容量复苏。
8.早期未积极手术探查。待DIC情况下已错过手术最佳时机。行子宫次全切除术，而并非全切。留下的宫颈残端在DIC状态下可能继续出血，造成二次开腹。
9.凝血功能未恢复的情况下，是否应该关腹？或在凝血功能纠正后，腹腔内再次出血，是否应该二次开腹？
（以上根据丁香园战友讨论总结，欢迎点击下方“阅读原文”补充您的想法，参与病例讨论）
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妇产时间今日提问：实验室检查出现什么情况时可以诊断为DIC？白癜风怎么回事北京治疗白癜风技术好的医院