十一、腹部损伤
腹部损伤发病率
占各种损伤的0.4—1.8%
分类
开放性——腹膜有损伤者为穿透伤
——贯通伤
——盲管伤
——无腹膜损伤者为非穿透伤
闭合性
医源性
病因
开放性损伤——刀刺、枪弹、弹片
闭合性损伤——坠落、碰撞、冲击、挤压、踢打等钝性暴力
临床表现
实质脏器损伤---内出血
空腔脏器损伤---弥漫性腹膜炎
诊断了解受伤过程和检查体征—诊断腹部损伤的主要依据
开放性损伤的诊断
*是否为穿透伤*
1.入口与出口不在同一腔隙2.受伤腹壁切线未穿透腹膜但有内脏损伤3.伤道并非呈直线运动4.伤口大小与伤情不成比例
闭合性损伤的诊断
*是否有内脏损伤*
必须做到！！！
1.详细了解受伤史2.重视全身情况的观察3.全面而重点的体格检查4.必要的实验室检查
应考虑有内脏损伤的情况
早期出现休克、有持续性进行性腹部剧痛并伴有消化道症状、有明显的腹膜刺激征、有气腹征
腹部有移动性浊音、有便血、呕血、尿血、直肠指诊有压痛、波动、血染、腹腔穿刺有阳性所见
1.胃肠道损伤
严重的消化道症状+便血
+气腹
+腹膜炎
+腹穿所见消化液
2.肝脾损伤
隔面腹膜刺激症并同侧肩部牵涉痛
休克体征
合并同侧下肋骨骨折
腹穿为血性或有胆汁样物
3.泌尿系损伤
排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛
4.直肠、膀胱、尿道损伤
有骨盆骨折必须排除上述损伤
5．是否有多发性损伤
腹内某一脏器的多处损伤
腹内多脏器损伤
腹部以外的合并伤
腹部以外的损伤累及腹内脏器
脑、胸、腹、躯干、四肢联合伤
诊断困难时的措施
（一）辅助检查
1.诊断性腹腔穿刺术
2.腹腔灌洗术
3.X-线检查
颅骨片——骨折
胸片——肋骨骨折、心影增大、积液（血、气）
立位腹片——隔下游离气、腹膜后积气、腰大肌影消失、胸内胃泡
骨盆平片——骨盆骨折
4.Bus——用于肝、脾、胰、肾
腹腔积液、积血
腹膜后血肿
5.CT检查
6.DSA
7.MRI
（二）严密观察
监测T、P、R、BP、N
监测腹部体征变化
监测Hb、HT、WBC
严禁搬动病人
严禁注射止痛剂
禁食、胃肠加压
留置尿管观察尿量
补充血容量纠正休克
使用广谱抗生素
（三）适时的剖腹探查
腹痛和腹膜刺激征进行性加重或扩大
肠鸣音减弱或消失出现明显腹胀
全身情况恶化
Hb、HCT、下降
T升高WBC/N升高
BP下降
胃肠道出血
积极抗休克治疗无效
术中处理原则
充分麻醉；准备充分的血源；全面细致的探查；止血在先修复在后；切除脏器要慎重；重建要合理；认真冲洗腹腔；合理放置引流
常见内脏损伤的特征和处理原则
脾破裂
脾破裂发病率
闭合性损伤20-40％
开放性损伤10％
病理分类
1.中央型破裂（脾实质深部）2.被膜下破裂（脾实质周边）3.真性破裂（破损累及被膜）
处理原则
1.无休克、损伤局限、出血较少、无其他脏器合并伤,B-us、CT仅提示少量积血可在严密观察下行保守治疗2.剖腹探查中严格掌握保脾指征3.不符合保脾条件者需行脾切除术
OPSI——overwhelmingpostsplenectomyinfection
脾切除后凶险性感染
儿童常见
但应坚持抢救生命第一.保留脾第二的原则
肝破裂
占各种腹部损伤中的15-20%
临床特点:
1.血腹2.胆汁流入腹腔，腹膜刺激征明显3.血液可经胆管流入十二指肠而出现呕血和黑便4.可合并胆道或肝静脉、门静脉、腔静脉损伤
临床处理原则
彻底清创、确切止血、消除胆漏、建立通畅引流
手术治疗
暂时控制出血，尽快查明伤情，选择合理术式（肝十二指肠韧带阻断时间30min/次）、单纯缝合、
肝动脉结扎术、肝切除术、纱布填塞法、血管修复术
胰腺损伤
临床特点：
1.占腹部损伤的1—2%2.与脊柱的切线作用3.位置深而隐蔽4.不易早期发现5.术中容易遗漏6.胰液侵蚀性强（内烧伤）7.易并发创伤性性胰腺炎8.处理困难，死亡率高
临床诊断要点
1.局部的受伤机制2.上腹部压痛3.肩背部痛4.上腹部包块5.血淀粉酶升高6.腹穿液高淀粉酶7.B-US及CT有助诊断8.术中探查务必打开小网膜囊
处理原则
1.单纯被膜损伤---局部引流2.广泛挫裂伤------局部引流3.胰头部挫裂伤---胆道引流+局部引流4.胰体尾横断或严重挫裂伤---胰体尾切除5.合并严重十二指肠损伤的胰头损伤----Whipple手术6.胰腺体部重度损伤---可切除后行胰肠吻合7.保守治疗后期出现胰腺囊肿或脓肿行相应处理8.保守治疗或发生胰瘘应使用善宁或施它宁抑制胰腺分泌
胃、十二指肠、小肠损伤
临床特点：
1.开放性或闭合性损伤均易发生2.剧烈腹痛+腹膜刺激征3.肝浊音界消失4.隔下游离气5.腹穿可见胃液或小肠液及胆汁6.弥漫性腹膜炎7.全身中毒症状
胃、小肠损伤临床处理原则
单纯穿孔---缝合修补
局部损毁严重或血运障碍---切除+吻合（十二指肠例外）
彻底冲洗腹腔+引流
十二指肠损伤的处理原则
1.单纯裂伤——缝合修补+局部引流2.尚未穿孔的严重钝挫伤—局部引流+胃造瘘+空肠造瘘3.侧壁严重裂伤但伤缘整齐——十二指肠空肠吻合
带蒂肠片修补术
修补+部分胃部分切
除(十二指肠旷置术)
4.合并胰头损伤---Whipple手术
结/直肠损伤
临床特点:
1.粪便性腹膜炎(后果严重)2.缓慢出现腹膜炎3.腹腔污染严重4.全身中毒症状明显
腹膜外直肠损伤的临床特点
血液从肛门排出
与直肠相通的伤口有粪便溢出
尿液中有粪渣或自肛门排出尿液
直肠指诊血染
处理原则
一期修补+近端造瘘
肠外置术
一期切除吻合+近端造瘘
腹膜后血肿
临床表现混淆不清
常合并大血管损伤
常合并于脊柱骨折或骨盆骨折
B-USCT有助诊断
手术指征掌握困难
手术处理要有充分准备
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