围生期女性盆底保健及康复
陈悦悦，牛晓宇，王平
(医院出生缺陷
与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川成都)
中图分类号：R．2文献标志码：B
盆底功能障碍(pelvicfloordysfunction，PFD)性疾病是严重影响女性生活质量的常见慢性疾病之一。妊娠和分娩是大家公认的导致PFD的重要原因。PFD的早期改变是盆底支持组织的生化和电生理改变，若损伤进一步发展，会出现症状，发生尿失禁、粪失禁、盆腔脏器脱垂、阴道松弛、性功能障碍及慢性疼
痛等，严重地影响女性身心健康而成为社会问题。因此围生期女性盆底保健及康复具有重要意义，是预防女性PFD的重要内容。
1妊娠和分娩对盆底功能的影响
流行病学调查显示，阴道分娩1次使阴道脱垂的几率增加2倍，阴道分娩4次可使阴道脱垂的几率增加11倍。尿失禁在围生期妇女中比较常见，孕期尿失禁的发生率为35％～67％，产后尿失禁的发生率为5％一30％ll’2J。3％～5％的产后妇女有粪失禁‘31。可见在围生期女性中PFD是常见的问题。PFD的发病机制复杂，影响因素也是多方面的。妊娠和分娩对盆底神经、肌肉和筋膜的损伤会导致盆底缺陷，是PFD的重要危险因素。妊娠时，随着胎儿的长大，子宫重量增加，从而长期压迫骨盆底部，导致盆底肌肉受压，肌纤维变形，肌张力减退。并且由于性激素水平的变化，影响胶原纤维代谢，使盆底支持结构胶原减少。分娩时由于松弛素的释放和产道的扩张，造成骨盆不稳定、关节脱位、产道损伤及肛提肌受损。故产妇在分娩后都存在一定程度的盆底组织损伤。Delancey等H1对产后9～12个月的初产妇用MRI进行盆底结构的研究，发现20％的人都有肛提肌缺陷，其中绝大部分(18％)是耻骨直肠肌受累。尤其是在第二产程胎吸或产钳助产的产妇，盆底肌肉、筋膜及韧带由于受到过分的被动牵拉而受损，盆底功能更容易受影响。第二产程胎儿娩出时盆底组织还会直接发生机械性裂伤，尤其初产妇，Ⅲ度会阴裂伤的发生率1．8％一16％∞．6J。13％一36％的初产妇产后早期存在耻骨直肠肌裂伤，导致盆底肌肉的形态学和功能发生改变，生殖裂孔变大，肌肉收缩力量、速度和耐力下降"J。阴道分娩时由于胎头下降、子宫收缩和腹压的增加，盆底的神经也受到挤压和牵拉，导致神经麻痹，功能受损，出现脱髓鞘改变和潜伏期延长，引起盆底肌肉去神经支配，肛提肌间隙扩大，会阴下降。与盆底肌肉裂伤不同，神经的损伤在产后可以部分修复。Branham等经MRI检查发现，在产后6月时，耻骨直肠肌的厚度较产后6周时增加了60％，指出这种肌肉体积的增加可能与神经的恢复有关。PFD的发病机制还需要进一步的研究，但是妊娠和分娩是重要的危险因素已成为识。
2围生期盆底保健及康复的重要意义
PFD的治疗有手术治疗和非手术治疗，这两方面均已经取得了很大的进展。盆底康复治疗是非手术治疗中的主要方法，是目前业内公认的有效并且作为一线推荐的PFD防治措施。循证医学显示，盆底肌肉训练是尿失禁的有效治疗方法一J。Labile等’1叫报道了例压力性尿失禁患者的多中心随机对照研究，物理治疗组的主观改善率64．4％，客观治愈率58．8％，低于手术组(主观改善率和客观治愈率分别为90．8％、76．5％)。物理治疗组最终有49％的患者进行了手术治疗，也就是说，约一半的尿失禁患者通过盆底肌肉训练的物理治疗
方法治愈，避免了手术。研究发现，专业人员指导下的盆底肌训练可以降低膀胱颈和尿道活动性，增强尿道括约肌功能，改善尿失禁的症状In]。年美国
医师学会(AmericanCollegeofPhysicians)发布的临床指南建议，盆底肌肉训练是压力性尿失禁的一线治疗方法(高级别证据)，急迫性尿失禁建议行膀胱训练
(低级别证据)，对于混合性尿失禁建议盆底肌肉训练结合膀胱训练(高级别推荐)¨2
。年，荷兰关于压力性尿失禁的指南中指出治疗通常以盆底肌肉训
练为基础(一级证据)¨引。英国国家卫生和临床医疗优选研究所(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE)年的指南中建议，对压力性尿失禁和混合性尿失禁患者，首选在治疗师指导下进行至少3个月的盆底肌肉训练。NICE还建议孕妇进行盆底肌训练，预防产后尿失禁¨4。。在第五届国际尿控研讨会的综述中指出，对于尿失禁，盆底肌肉训练仍是高级别证据推荐的一线治疗方法¨5
。目前临床研究表明，接受盆底肌肉训练可以改善盆腔脏器脱垂患者的症状¨6’17I，使POP．Q分度减轻¨引。最近发表的一项多中心随机对照研究中，例I～Ⅲ度盆腔脏器脱垂的妇女，1：l配对后随机分为两组，治疗组在理疗师一对一指导下进行盆底肌肉锻炼，并加上以普拉提为主的盆底肌肉训练课和家庭DVD训练课，对照组接受生活方式指导，2年后评估主观症状问卷，发现盆底肌肉锻炼可以改善脱垂症状，表明可以将盆底肌肉锻炼作为盆腔脏器脱垂的二级预防措施¨9
。关于围手术期盆底肌肉训练能否降低盆腔脏器脱垂的复发率，尚未得出结论，需要更多随机对照研究来提供证据旧?。妊娠和分娩是PFD发病的重要因素之一，围生期是PFD第一个集中发病的时间段。预防和治疗PFD应从孕期及产后开始。系统回顾显示，孕期和产后进行盆底肌肉训练可以预防和治疗尿失禁。一项荟萃分析纳入了22项研究，例妇女，显示孕期盆底肌肉训练可以使初产妇产后6个月的尿失禁发生率下降30％(RR0．71，95％C10．54～0．95)，产后3月时有尿失禁的妇女进行盆底肌肉训练明显降低产后12个月尿失禁的发生率(发生率下降40％，RR0．60，95％C10．35—1．03)[21J。孙智晶等心2o在中国进行多中心前瞻性随机对照研究，纳入了例产妇，治疗组产后6周开始进行神经肌肉电刺激和生物反馈治疗，对照组在家自行进行盆底肌训练，在产后1年时两组盆底肌肉肌力都得到了改善，治疗组的改善更为显著。盆底肌肉训练通过增加尿道静息张力以及咳嗽时盆底肌肉快速有力的收缩而达到控制排尿的目的。盆底肌肉训练是妊娠相关尿失禁的一线治疗和预防方法。
3围生期盆底保健及康复的方法
围生期女性盆底保健及康复是为了帮助孕产妇保持或恢复更好的盆底状态，及时干预、治疗PFD，提高生活质量。盆底肌肉训练是盆底保健和康复的主要方法，可以加强盆底肌肉力量，给尿道提供支撑力以防止尿失禁、控制尿急症状。有条件的产妇可使用盆底康复器辅助训练。还可以电刺激、生物反馈及场景生物反馈等为主要手段进行系统的个性化盆底康复治疗。生物反馈和电刺激治疗能够更好地指导患者控制盆底肌肉。系统回顾显示，孕期和产后进行盆底肌肉训练可以预防和治疗尿失禁。专业人员指导下的盆底肌肉训练应遵循力量训练的原则，强调收缩时接近盆底肌肉最大收缩能力，训练至少8周心引。Pelaez等旧41进行的随机对照试验研究显示，孕期进行至少22周的锻炼课(每周3次，每次55～60分钟，包括10分钟的盆底肌肉训练)可以有效预防初产妇尿失禁的发生。盆底肌肉训练联合生物反馈治疗被推荐为尿失禁的一线治疗方案∽．2引。Yang等"刊对例产时行会阴切开术或Ⅱ度会阴裂伤修补术的初产妇进行随机对照研究，分为3组，对照组接受常规的产后护理和指导，锻炼组从产后2天开始盆底康复锻炼(Ke．gel运动和盆底操)直到产后3个月，联合治疗组除了进行盆底康复锻炼，还从产后6周开始接受15次经阴道治疗的低频电刺激(1周3次，每次30分钟)。产后3月时，评估3个组的产妇的盆底功能，发现康复锻炼配合电刺激联合治疗组盆底电生理指标的改善最明显，I类肌和Ⅱ类肌的肌力明显增加，说明联合治疗有协同作用，有利于产后盆底神经的恢复。产后妇女早期进行盆底神经肌肉电刺激和生物反馈治疗，在1年内可明显改善盆底电生理指标，有益于预防PFD的发生陇]。在专业人员的指导下，患者还可以学会怎样放松肌肉来促进膀胱排空，缓解肌肉痉挛引起的慢性盆腔痛。盆底肌肉切练的效果与训练强度有关，强化训练后应进行密切随访，才能获得较好的成效忪]。对女性而言，产后盆底保健及康复是长期的甚至终身的，而不是时段性的措施。围生期盆底保健及康复的方案及远期结果还需要长期随访和进—步的随机对照研究来明确。
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