＊＊，女，35岁，因“停经31+5周，B超提示胎心消失半天”入院。
现病史：患者平素月经规则，7/30天，无痛经，LMP-12-07，EDC：-09-14，根据早期B超核实预产期无误。LMP:-12-7，EDC:-9-14。阴道无流血流水，停经早期出现纳差不适2+余，今孕31+5周，昨日夜间无明显诱因下出现咖啡色分泌物，无阴道流水，无腹痛腹胀，自感胎动正常，今至我院门诊就诊，B超提示宫内妊娠，胎心消失。现为进一步治疗，拟“胎死宫内”收治入院。我院无创DNA低风险，胎儿大器官筛查未见明显异常。既往无糖尿病史，孕24+周我院OGTT4.79-10.01-8.84mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，予以饮食控制，自己未监测血糖。既往高血压史，未服药治疗，血压波动于/90mmHg，孕期自行监测血压波动-/90-mmHg。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认食物及药物过敏史，年孕6月时因“妊娠期高血压、心衰”行剖宫产术，术后血压未能恢复正常，波动于/90mmHg，未服药治疗，否认其他手术外伤史；否认输血史。
家族史：否认“高血压、糖尿病、恶性肿瘤”等家族遗传性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病家族史。
月经史：15岁7/30天，LMP：-12-07，量如常。
孕产史：已婚，丈夫体健。1-0-3-1，年足月顺产一女婴，重g，健在；年、年早孕人工流产；年孕6月时因“妊娠期高血压、心衰”行剖宫产术，新生儿夭折。
体格检查：入院查体：T36.7℃、P97次/分、R20次/分、BP/mmHg，神志清，呼吸平，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率97次/分，心脏各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹部膨隆，未扪及宫缩，无压痛及反跳痛，脊柱无叩击痛，四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：宫高28cm，腹围cm，胎心无，先露头，已衔接，阴道检查：宫颈管长2.0cm，宫口未开。
辅助检查：-06-09本院检查：
OGTT：4.79-10.01-8.84mmol/L。
感染免疫：HBsAg、RPR、HIV、HCV均阴性。
-07-18本院检查：
B超：胎儿双顶径66mm，头围mm，腹围mm，胎心、胎动消失，羊水透声性稍差，羊水指数58mm，胎盘成熟度Ⅰ级，胎儿颈部见“U”型脐带压迹。
-7-18入院时：
-7-19引产后：
-7-20引产后复查：
-7-21心脏彩超：
-7-21肾动脉彩超：
-7-18血常规：
生化：
凝血功能：
尿常规：
入院诊断：1.胎死宫内；
2.孕5产1孕31+5周；
3.妊娠期糖尿病；
4.慢性高血压合并妊娠；
5.疤痕子宫。
入院治疗：口服米非司酮mg×2天，药物流产+水囊引产术，反复告知有引产失败中转其他引产方式、甚至剖宫取胎术的可能，注意观察宫缩、产程发动情况及生命体征变化。严密监测血糖及血压。-07-19患者04点开始出现阵发性腹痛，无阴道流水，阴道检查：先露头，宫口已开，胎膜存。考虑患者已临产，予送入产房待产。注意监测产程、腹痛等，监测血糖情况及血压变化。
术前诊断：1.宫腔残留；
2.疤痕子宫；
3.妊娠期糖尿病；
4.高血压。
手术概况：患者于-07-：23分在会阴保护下自娩出一死男婴，重1g，羊水III°，量约ml，脐带无绕颈，胎盘胎膜自娩完整，胎盘母体面类似渣状，宫颈无裂伤，会阴无裂伤，胎儿外观无明显畸形，见胎儿左膝及左肘部皮肤小面积翻起，产时宫缩可，出血5ml，产后给予维生素B6片口服退乳。产时血压基本波动于-/90-mmHg。患者及家属拒绝尸检。胎盘送病理检查。继续观察产后病情。
术后诊断：1.高血压3级（高危）；
2.胎死宫内；
3.疤痕子宫；
4.妊娠期糖尿病；
5.混合性高脂血症；
6.低钾血症。
术后治疗及患者情况：1术后：患者产后自诉呼吸困难、胸闷及出冷汗等不适，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，予吸氧，抬高床头，持续5分钟后症状缓解。查体：血压95/60mmHg，心率55次/分，SPO%，急查床边心电图未见明显异常；测随机血糖8.1mmol/L；予地塞米松20mg静脉注射抗过敏治疗；查妇科B超，了解子宫疤痕情况。术后1-2日血压无明显诱因升高，血压波动于-/-mmHg，请心内科会诊，给予苯磺酸氨氯地平5mgqdac，及硝苯地平缓释片30mg，口服，另加用贝钠普利10mgqd，吲哒帕胺2.5mgqd；完善肾动脉B超检查；心内科随诊，汇报上级医师。
2术后1日：B超：宫腔下段见范围约42mm×23mm×27mm不均质回声，CDFI示其内未见明显血流信号。B超提示宫腔下段异常回声，不排除分娩时胎盘胎膜残留或血块等，为减少产后出血及感染机会，宜行刮宫术清除宫内残留组织。
于-7-21上午行刮宫术，术后病理：“胎盘”示：1.胎盘绒毛芯间质血管增生，部分区域胎盘纤维素样坏死，灶性区域胎盘梗死，局灶钙化，胎盘边缘见5×2×3cm的血肿。2.中度胎膜炎，伴部分退变。3.脐带断面见三根血管。病程中患者血压偏高，多次请我科会诊，并于-7-21刮宫术后由妇产科转入心内科继续治疗，予以降压、降脂、稳定斑块、改善循环等治疗，患者目前使用硝酸甘油静脉泵入治疗中，监测血压波动于-/mmHg，经心内科会诊后转入该科继续治疗；夜间持续大剂量硝酸甘油静脉泵入，患者夜间血压波动在：-/84-mmHg，目前降压方案调整为：奥美沙坦酯氢氯噻嗪片（每早1片）、苯磺酸左旋氨氯地平片（2.5mgBIDAC）、琥珀酸美托洛尔缓释片（47.5mgQD）治疗。
3术后5日：复查血脂：总胆固醇：7.02mmol/L，甘油三酯：3.69mmol/L，LDL：4.99mmol/L，钾：3.34mmol/L。提示混合性高脂血症，嘱低脂饮食，予以瑞舒伐他汀钙片降脂治疗。患者低钾血症，嘱高钾饮食，定期复查。结合患者既往病史，目前明确诊断为：1、高血压3级很高危2、胎死宫内3、疤痕子宫4、妊娠期糖尿病5、混合性高脂血症6、低钾血症。患者硝酸甘油注射液已逐渐减量停药，目前降压方案调整为：奥美沙坦酯氢氯噻嗪片（每早1片）、非洛地平缓释片（5mgBIDAC）、单硝酸异山梨酯（40mgQD）、琥珀酸美托洛尔缓释片（47.5mgQDAC，23.75mgQNAC）治疗，目前患者血压水平较前明显改善，治疗有效，完善动态血压检查，转普通病房继续观察，患者及家属坚持出院，予以办理出院，并告知有血压波动，发生急、慢性心脑血管意外、心律失常、心脏衰竭、发生子宫大出血等风险。
-7-23生化：
CRP、血常规及糖化血红蛋白：
-7-25甲状腺功能测定：
肾激素测定：
思考：1、胎心消失之前先有胎动的消失，为什么这个孕妇主诉胎动没有消失（问诊病人的时候，病人坚持说胎动正常的）？
2、该孕妇做过OGTT试验的，孕前已经有高血压，此次为有剖宫产史的妊娠，前次妊娠新生儿死亡，属于高危孕妇，却不定期产检，不控制血糖和血压，如何加强这类高危孕妇的管理？我们科已经有几例本院门诊产检的孕妇，妊娠结局是死胎入院引产的，如何减少这类围产儿的死亡？
3、该孕妇前次妊娠新生儿死亡，此次死胎，除了血压因素外，还可能有哪些围产儿死亡的病因？
4、该孕妇可以选择哪些比较好的控制血压药物？院外控制血压依从性比较好的药物有哪些？
5、该孕妇死胎可能的病理生理过程是什么？
专家答疑徐先明教授
1、孕妇数胎动的方式方法千差万别，每个人感觉都不一样，存在较多局限性。常会发现有些人在晚上睡觉时或注意力集中时胎动会多一点，白天在工作时精力分散的时候自觉胎动会少些，所以通过孕妇自觉胎动监测胎儿宫内状况不太靠谱，在新的规范和指南中也不强调正常妊娠（无高危因素）用胎动监测胎儿宫内状况。
2、胎死宫内的孕妇仍然感觉有胎动，孕妇本身对胎动其实是模糊的概念。开始时自觉胎动可能是突然发现胎儿的肢体抖动或对腹壁有一定刺激会增加这样的感觉，但随着月份的增加，这种刺激大小会慢慢减退，变化不明显。胎儿一旦死在宫内，孕妇在活动时羊水逐步增多，活动后胎儿在羊膜腔内也会有浮动的感觉，这实际上是一种错觉，所以胎死后仍感觉有胎动是正常的，但真正意义上的胎动是没有的。
3、如何加强高危孕妇的管理，这也是个难点。首先在社区、公众媒体或者白癜风会传染吗什么原因会产生白癜风
