一、写在前面的话
由于蓖麻油餐具有促进子宫收缩的作用，目前在我国部分地区，医院用于足月引产和催产；但是由于蓖麻油餐对于宫缩的强度难以控制，且不同个体对于蓖麻油的敏感度不同，也有导致子宫破裂、羊水栓塞、甚至产妇死亡的案例发生。因此现行《中华人民共和国药典》已经明确禁止孕妇使用蓖麻油，希望看到此文章的读者向亲朋好友宣传蓖麻油餐的危害，杜绝使用，毕竟目前已有很多药效稳定的催产药物，莫把生命当儿戏。
二、案例介绍
1.某镇卫生院病历摘要
-10-22患者以“第二胎，孕足月”为主诉到某镇卫生院待产。现病史记载：患者平素月经周期规则。LMP：-1-8，EDC：-10-15。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月份自觉胎动至今。孕36周开始在我院产检，初检血压/70mmHg。孕期无头晕、头痛、眼花，无双下肢浮肿等不适。现无腹痛及阴道流水，自觉胎动正常，因过预产期一周来就诊要求收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。
既往体健，无药物过敏史，己婚，孕4产1，本孕为第4孕。
体格检查：T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP/90mmHg，体重64kg，身高cm。心肺听诊无异常，腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。
产科检查：宫高33cm，腹围cm，胎位LOA，胎心率次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：26-27.5-19-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分3分。
辅助检查：血常规示HGBg/L,PLT×10^9/L；血型：“O”型。-10-21B超：宫内妊娠，单活胎。胎位LOA。BPD94mm，FL73mm，HR次/分。胎盘：位于子宫前壁：成熟度Ⅱ+，羊水指数mm，透声欠佳。脐带绕颈一周。
初步诊断：孕41WG4P1LOA待产；脐带绕颈。
-10-22-22:55日常病程记录：孕妇入院后给予完善相关检查，向患者及其家属交代清楚病情，其表示理解，给予蓖麻油餐计划分娩，产程进展顺利。于-10-22-20:35羊水自破三度污染，后产妇诉强烈便意感胸闷，见胎头拨露。于-10-22-20:53在会阴侧切下助娩一女婴，羊水3渡（度）污染，Apgar评分3分，新生儿苍白窒息，经复苏急救5分钟后评分9分，催产素20单位肌肉注射，胎盘胎膜自娩完整，出血量约ml，常规会阴缝合，产后测血压70/40mmHg，产妇诉心慌胸闷，心率次/分钟，给予平衡液0ml，催产素40单位两次宫颈注射，按压宫底见宫腔积血约ml，考虑宫缩欠佳给予米索ug舌下含化。地米10mg静脉推注，低右ml静滴，22:40测血压80/50mmHg，多巴胺mg静滴，给予留置导尿见约ml，产时产后出血约ml，目前诊断孕41周G4P2LOA顺产脐带绕颈，新生儿苍白窒息，产后出血，失血性休克。羊水栓塞？情况告知家属转院。
出院诊断：1.孕41WG4P2LOA顺产；2.脐带绕颈；3.新生儿苍白窒息；4.产后出血；5.失血性休克；6.羊水栓塞？
出院时情况：产妇一般情况尚可，主诉胸闷心慌，查体：神清，心率次/分，BP80/50mmHg，宫缩佳，阴道流血不多。
2.医院病历摘要
入院时间：-10-22-23:34
患者于3小时前在外院顺娩，外院医护人员诉产时及产后共出血约ml，伴血压进修行（行性）降低，最低血压为70/30mmg，在外院予平衡液0ml，低分子右旋糖酐ml，缩宫素60单位静脉输注，并予多巴胺维持液体通路（具体情况不详），外院医护人员诉患者自觉心慌、胸闷，且渐加重，遂转入我院，门诊拟“产后出血，失血性休克”收入我科。病程中，患者恶心、呕吐，呕吐物为（胃）内容物，伴畏寒、寒战，烦躁，目前精神状态很差，神情淡漠，嗜睡状态。
体格检查：T:35.2℃，P:次/分，R:30次/分，Bp:90/50mmHg。发育正常，营养中等，平车推入病房，昏睡状态，呼之能应，叹气样呼吸，多巴胺及复方氯化钠静滴中。皮肤苍白、湿冷，重度贫血貌。眼睑结膜苍白，瞳孔散大，左侧5.0mm，右侧5.0mm，对光反射消失。口唇苍白。心率：次/分，胸廓对称，两肺可闻及少量湿啰音。
妇科情况：会阴部有2cm侧切口活动性出血，稍肿。保留尿管畅，尿色深，尿量约50ml。阴道：通畅，鲜血来自宫腔，量中等。宫体：子宫位于脐平，宫缩中等。
初步诊断：产后出血；失血性休克。
-10-2:25患者病情危重，一般情况差，查体：脉搏次/分，呼吸30次/分，血压80/50mmHg，神志不清，液体静滴中，积极联系相关科室会诊，血常规示：白细胞为39.34×10^9/L，中性细胞比率为85%，血红蛋白为67g/L，血小板为×/L，凝血功能示：PT:21.7S，APTT:52.50S，生化结果未回。告知患者家属患者已失血性休克，凝血功能异常，预后差，随时有生命危险。积极联系血库配血。
-10-2:30患者病情危重，一般情况差，查体：脉搏次/分，呼吸30次/分，血压波动80-90/40~50mmHg，心电监护中。神志不清，液体静滴中，入院后立即联系血型鉴定及交叉配血，现正配血中。
-10-2:45患者病情危重，一般情况极差，查体：脉搏次/分，呼吸30次/分，血压70/30mmHg，神志不清，精神较差，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，胸片示：未见明显异常。阴道流血较多，予欣母沛一支肌注，按摩宫底，5分钟后阴道流血仍较多，再予欣母沛一支宫底注射，效果不佳。同时予吸氧、补液治疗，积极联系血库配血中。再次告知患者家属，患者病情较重，随时可能发生心脏骤停。
-10-:10病史同前，患者病情逐渐恶化，血压、心率、脉搏进行性下降，心率为50次/分，脉搏测不出，无自主呼吸，即可行气管插管。
-10-:50输血记录：患者诊断：产后出血，失血性休克，实验室检查示：Hb:67g/L，PLT:×/L，无输血禁忌，为纠正贫血，今日予以O型Rh（+）红细胞悬液2U输注，01时25分开始，01时45分结束，输注过程无反应。
01:50宣布死亡。
出院诊断：1.产后出血；2.失血性休克；3.弥散性血管内凝血？4.多器官功能衰竭，死亡。
3.患者尸检报告摘要：
病理诊断：1.双侧肺脏羊水栓塞，局部伴肺不张；2.子宫下段破裂；3.脑水肿；4.肝、脾、肾、肾上腺淤血，轻度；5.心肌萎缩、轻度，间质少量脂肪组织浸润。
尸检发现：各叶肺组织小血管内均能查见角化样物，经免疫组织化学标记证实为羊水栓塞，局部肺组织呈肺不张表现。子宫下段，左侧破裂，长6.0cm。
结论：死者因生产过程中子宫收缩造成子宫下段破裂，导致双侧肺脏羊水栓塞、失血性休克，从而引起呼吸、循环衰竭而死亡。
三、分析意见
1.关于患者死因：
患者于-10-23死亡，-10-25行尸体解剖，尸检报告记载，尸检发现：子宫下段左侧见一处长6.0cm破裂口，左附件区有出血，左附件及盆腔腹膜均有淤血；各叶肺组织小血管内均能查见角化样物，经免疫组织化学标记证实为羊水栓塞，局部肺组织呈肺不张表现。报告分析认为：死者生产过程中出现子宫下段破裂，同时少量血液进入左侧附件区，死者血压下降，出现休克症状。破裂子宫收缩导致羊水进入血管内，形成双侧肺脏羊水栓塞，部分肺组织呈肺不张表现导致患者持续出现胸闷、心慌表现，但显微镜检查全身脏器未见明确微血栓形成。最后得出结论：死者因生产过程中子宫收缩造成子宫下段破裂，导致双侧肺脏羊水栓塞、失血性休克，从而引起呼吸、循环衰竭而死亡。该尸检报告对于被鉴定人死因的分析符合患者特点。
2.镇卫生院诊疗中存在的问题：
（1）蓖麻油餐虽然在部分偏远地区用于催产，但是由于宫缩强度难以控制，容易发生宫缩过强并导致意外，药典已经明确禁止孕妇使用，医院开具蓖麻油餐催产医嘱，存在过错。
（2）尸检报告书结论显示，患者在生产过程中出现子宫下段破裂，破裂处位于子宫下段左侧，长6.0cm。造成产妇子宫破裂的危险因素有多种，就本案而言，孕妇时年34岁，接近高龄产妇标准，曾有2次流产史，上述特点表明孕妇可能存在子宫条件不良的情况，该情形是导致子宫破裂的危险因素，同时患者产前食用蓖麻油餐，加剧了子宫破裂的危险性，因此产妇子宫破裂的发生与医方的不当处置存在一定因果关系。
（3）产妇于-10-22-20:53在会阴侧切下助娩一女婴，催产素20单位肌肉注射，胎盘胎膜自娩完整，出血量约ml，常规会阴缝合。一般而言，胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道、宫颈有无裂伤，若有裂伤，应立即缝合。病历材料中未见软产道检查情况的记录，因此医方的临床操作不规范导致未能及时发现子宫破裂，在一定程度上延误了对产妇的抢救、治疗，存在过错。
（4）医院停留时间为2小时，产后出现心慌胸闷症状及血压下降、心率增快情形，检查见宫腔内积血，医院给予的处置符合预防产后出血的治疗原则，有效预防了进一步的出血，控制了血压的进一步下降，但由于未能发现子宫破裂，不能从根本上解除子宫出血的原因；在意识到患者情况危重后，做出羊水栓塞的疑似诊断并建议患者及时转院治疗。医院为基层卫生院，能够暂时控制患者病情，考虑羊水栓塞的可能性并积极转院治疗，符合卫医院的诊疗要求。需指出的是，在此期间，医方若能进一步探查子宫情况，或行子宫B超检查明确出血原因，则更利于正确的诊疗。
3.医院存在的问题
（1）产后出血的常见原因有：子宫收缩乏力、胎盘滞留、软产道裂伤、凝血功能障碍以及羊水栓塞等。处理的基本原则为针对原因，迅速止血，补充血容量纠正休克及防治感染。就本案而言，医院医院，医院在现病史了解病情方面记载不详细。此外，入院后首先应当尽快明确产后出血的原因，如进一步行产道检查、腹部B超检查等，且患者妇科检查见宫腔内有鲜血流出，因此医方在了解病史全面性以及进一步检查明确产后出血的原因方面存在不足。
（2）患者入院时检查见病情危重，神志淡漠，嗜睡状态，处于明显休克情形。针对其病情具有积极抗休克、止血、输液、输全血或成分血改善循环、改善凝血功能等对症治疗措施的必要性。其中输血为主要治疗措施之一，但治疗过程显示，医方输血迟缓。在等待输血期间，医院给予多巴胺、氯化钠输液治疗，患者出血仍继续存在，未出现皮肤紫癜、瘀斑、呕血及血尿情形，从治疗措施而言，在此期间除按摩宫底和输液外，应采取更为积极的措施处理产后出血，如进一步检查产道，发现出血原因后行宫腔纱布填塞、手术结扎盆腔血管、髂内动脉栓塞或者行子宫切除术等。但病医院采取上述措施的描述，亦未见医方就采取何种治疗措施与患方的沟通交流记录。
纵观整个治疗过程，患者在外院诊断为“产后出血、失血性休克、羊水栓塞？”，因心慌、医院行进一步治疗，医院针对出血行对症治疗，未能检查明确出血原因，患者一直处于出血状态；患者入院后接诊医生立刻下达输血医嘱，但近2个小时后才为患者输血；在等待输血过程中，医方亦未采取积极措施进一步明确出血原因，也未行针对羊水栓塞的治疗措施，最终导致患者病情进一步恶化死亡，故医院的诊疗行为存在过错。
四、教训
本案的发生的确是一个悲剧，蓖麻油餐早已被禁止用于催产，但时至今日网上还能看到有人咨询蓖麻油餐的制作方法，不能不说是一种悲哀。
当然本案如果仅仅是蓖麻油应用不当，还不至于导致如此严重的后果，蓖麻油可导致宫缩过强，产妇急产导致子宫破裂出血，医院都没能按照操作程序进行产后必要的检查，一直未能找到出血原因，导致产妇出血不止……，镇卫生院转院尚算及时，医院整整2小时没有给患者输血，在等待期间，医院除输液、按摩子宫外也没有考虑采取更为积极的止血措施，如行紧急子宫切除手术等，患者最终死亡。
妇产科是医疗纠纷案件的高发科室，在产科工作的医生同仁，希望能从别人的过错中吸取教训，医生处理程序上的过错会导致患者失去生命的严重后果，尤其在医患关系紧张的今天，更应当严格操作程序，即保护自己，更保护患者，医者父母心，希望永远不要因为医生的过错导致患者死亡的事件重演。
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