出处
实用妇产科杂志年5月
彭婷，周远鹏，耿秋莹，顾蔚蓉，李笑天
复医院
摘要目的:从三级预防角度探讨系统预防和减少产后出血的措施。
方法:对我院年1月至年12月住院分娩的产妇产后出血例，对照组例，通过多元Logistic回归分析评价各高危因素的相对风险值。
结果:妊娠年龄≥35岁(OR=4.8)，孕前体重62.8kg（OR=1.4），孕次3次(OR=4.4)，产次2次(OR=4.3)，双胎(OR=2.2)，肌瘤剥出史(OR=4.0)，这些因素可以于孕前进行一级预防。作为二级预防孕期干预的高危因素有子痫前期及妊娠期高血压(OR值为2.5和4.9)、胎儿各生长径线代表的胎儿预估体重、硫酸镁的应用史(OR=2.8}、产前Hbg/L（OR=4.2）;产时干预的高危因素为会阴侧切(OR=1.4)、产道裂伤(OR=1.1)、剖宫产(OR=4.2）、第三产程8分钟(OR=1.1）。
结论:减少产后出血高危因素，需要通过孕前孕期产时三级预防完整模式进行综合干预。
产后出血是产科常见而又严重的并发症，严重影响产妇健康，是导致孕产妇死亡的主要原因，发病率为2.9%，占住院死亡产妇的19.1%，而且发病率自-年增加了27.5%。产后出血受更多因素影响，近二十年的医学进展，目前产后出血的高危因素较20年前有所变化。从三级预防角度分析，既往研究的目光主要集中在第三级预防上，第三级预防主要为对症治疗，防止病情恶化，减少疾病的不良作用。而从一级和二级预防角度很少提及。第一级预防主要是针对致病因子采取的措施，也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施。第二级预防即早发现、早诊断、早治疗，它是发病期所进行的阻止病程进展、防止蔓延或减缓发展的主要措施。良好的产后出血干预措施应该包括孕前即进行一级预防。有高危因素的孕妇未达到产后出血标准时即进行二级预防，防止其达到产后出血。因此，本文通过回顾性病例对照研究，分析产后出血的病因及高危因素，并分析哪些因素为一级和二级预防因素。
资料与方法1.1资料来源我院自年1月1日至年12月31日间住院分娩的产妇。通过我院计算机数据库及手工卡片查找并核对，产后出血的产妇作为产后出血组(例)，其中剖宫产例，阴道分娩例，产钳17例。通过我院分娩登记记录选出非产后出血的产妇，使用随机表选取随机数字作为开始，同月份的分娩总数除以对照总数，以此作为间距，按1:2随机例作为对照组，其中剖宫产例，阴道分娩例，产钳43例。
1.2危险因素定义所有的患者均产检建卡，根据病案记录采集以下可能影响产后出血发生的危险因素:①孕妇基本情况:如怀孕年龄、身高等基本情况。记录孕前体重、既往孕产史(包括:怀孕次数、经产次数)，是否双胎、试管婴儿。②妊娠期各种内科合并症及并发症:如贫血、血小板减少、子痈前期、妊娠期糖尿病、前置胎盘等以及既往子宫肌瘤剥出等手术史。产前超声胎儿各径线值。③分娩情况:分娩方式、胎儿体重、第三产程时间等。④硫酸镁应用史定义为产前或产时24小时内应用。
1.3方法由于是回顾性研究，仍沿用年前产后出血的定义。根据胎儿娩出后24小时阴道流血量超过ml称产后出血。产后出血的计算方法为:第三产程应用面积法，胎盘娩出后至产后2小时应用弯盘收集血液，产后2}24小时称重法计算出血量。
1.4统计学方法数据均使用SAS软件进行统计分析，计算OR值，并对OR值做检验，检验水准α=0.05，以P0.05为差异有统计学意义。对单因素分析差异有统计学意义(p0.05)的因素进一步采用多元Logistic回归进行分析。分类变量数据比较应用的是卡方检验;而连续变量应用的是t检验，分区则是根据高危因素进行分层分析，比较有高危因素时对应的产后出血风险值。
结果2.1产后出血组与对照组单因素分析单因素回归分析显示妊娠合并甲状腺疾病、糖尿病、子宫穿孔史、孕期肝素应用、妊娠合并子宫肌瘤、第一产程时间、第二产程时间、活跃期时间、胎儿窘迫数据产后出血组与对照组比较，差异无统计学意义(p0.05)。上胎剖宫产史产后出血组与对照组相比(34/VS73/)，差异无统计学意义(p0.05)。
单因素分析差异有统计学意义而经多元回归排除的单因素有超声股骨长度、超声头围以及死胎史。
产后出血组年龄超过35岁患者有17.0%(75/),与对照组10.3%(/)比较，差异有统计学意义(p0.05)。产后出血组中胎儿体重g占44.4%(50/)，对照组6.8%(81/)，差异有统计学意义(p0.05)。产后出血组与对照组身高差异无统计学意义(p0.05);对照组孕前体重平均57.54kg，产后出血组平均59.23kg，差异有统计学意义(p0.05);产前体重两组差异无统计学意义(对照组71.86kg，产后出血组72.82kg(p0.05)。孕前体重指数(BMI)两组比较差异有统计学意义(22.54kg/㎡VS22.05kg/㎡),p0.05;产前BMI两组比较(27.48kg/㎡vs27.66kg/㎡)，差异无统计学意义,p0.05。考虑体重指数需要计算，而体重更为直观，将孕前体重放入多元回归分析，见表1
为更好地进行高危因素的细化分析，我们还比较前置胎盘的产妇总流产次数平均为2.28次，与非前置胎盘产妇流产次数(1.80次)比较，差异有统计学意义(p0.05)。妊娠期高血压疾病产妇较非妊娠期高血压疾病产妇孕前体重均值(63.1kgvs57.6kg)及产前体重均值(79.2kgvs71.5kg)高，差异有统计学意义(p0.05)。产后出血双胎妊娠组与对照组(7.7%vs2.8%)比较，差异有统计学意义(p0.05)，双胎妊娠胎儿总体重明显增加，较单胎易合并羊水过多(5.9%vs13.5%)或妊娠期高血压疾病(6.0%vs28.8%)(p0.05)。
2.2产后出血多元回归分析及高危因素相对风险结果多元回归结果高危因素见表1。将高危因素分为一级预防因素和二级预防因素及产时干预因素进行分类列表。可以看到产次、前置胎盘、产前出血和肌瘤剥除史是风险值最高的4个因素。
讨论本研究分析了产后出血的高危因素及其相对风险值，以指导临床哪些高危因素可以通过孕前及孕期一级和二级干预以及产时干预系统管理以减少产后出血。
3.1产后出血一级预防因素产前可以通过医生或舆论宣教减少并避免的因素我们将之作为一级预防策略。本研究将年龄及孕前体重、孕次、产次、双胎妊娠、肌瘤剥出史作为一级预防策略。
年龄≥35岁增加了产后出血风险1.8倍，产后出血组中年龄超过35岁的占17.0%(75/)，较对照组10.3%(/)高，差异有统计学意义。这个数据与最新年中国人群报道和国外的文献高龄产妇较对照组风险值增加2.2倍相似。
在身高无显著差异的前提下产后出血组较正常对照组孕前体重明显增加(OR=1.4)。本研究将孕前体重和产前体重均作了比较，孕前体重对照组平均57.54kg，产后出血组平均59.23kg，差异有统计学意义(p0.05)，而对照组产前体重71.86kg，产后出血组72.82kg，两组比较差异无统计学意义(p0.05)，比较BMI也存在相同的结果，BMI增高文献报道增加产后出血率约2倍，与本研究结果接近。对于孕期体重增加较产前体重增加对于预测产后出血更有意义，可能与孕前肥胖患者产检时接受更多的营养控制指导有关。妊娠期高血压疾病患者孕前体重均值(63.1kgvs57.6kg)及产前体重均值(79.2kgvs71.5kg)均较非妊娠期高血压疾病患者高，差异有统计学意义，(p0.05)。可能也是导致产后出血发病率显著升高的原因。
孕次、产次均增加产后出血的风险，孕次多，则流产次数相应增多，多次流产使子宫收缩能力变差，再次妊娠时发生胎盘粘连的几率也增加，因此，减少流产次数也是减少产后出血的重要措施。孕次、产次作为独立的高危因素影响产后出血的发生。细化分析原因显示前置胎盘的患者总流产次数平均为2.28次，与非前置胎盘患者流产次数(1.80次)比较，差异有统计学意义。对育龄妇女，加强计划生育宣教，阐明流产的危害，介绍并指导其选用适宜的避孕方法，减少因流产而致的子宫内膜损伤，减少产后出血。
本研究多元回归分析显示，双胎妊娠为独立的产后出血危险因素。进行细化数据分析双胎较单胎更多合并羊水过多或妊娠期高血压疾病等因素(p0.05)。近年由于使用超促排卵药物以及助孕技术的提高，使多胎发生率有明显增加，其中体外受精--胚胎移植致多胎发生率约20%-50%，明显高于正常妊娠中多胎的发生率。为获得更高成功率导致胚胎移植数目增加，也增加多胎的发生率。因此减少医源性多胎，也是减少产后出血的有效一级预防措施。
有文献认为上胎剖宫产史是产后出血的高危因素，但我们将上胎剖宫产史纳入比较(34/vs73/,P0.05)，发现并未增加产后出血的几率。本研究显示，既往子宫肌瘤剥除史增加产后出血的概率，考虑其原因为孕前进行肌瘤剥除患者多肌瘤较大，形成瘫痕组织，发生胎盘粘连等几率增加。因此应积极孕前宣教，加强体检，子宫肌瘤患者早期妊娠。
3.2产后出血的二级预防因素妊娠是一个动态的连续过程，二级预防策略就是孕期的良好干预，能更好地改善产时的结局。二级预防产后出血的高危因素有前置胎盘、妊娠期高血压疾病、硫酸镁应用和胎儿体重相关的指标和贫血。
前置胎盘是产后出血的高危因素，是难治性产后出血和产时子宫切除的重要病因。本研究显示，前置胎盘显著增加产后出血的风险(OR=4.48,P0.05)。因此可针对流产次数3次以上的孕妇常规检查胎盘位置及有无植入，有助于成功筛检出前置胎盘及胎盘植入的孕妇。早诊断，产时在未出血前就先有处理预案，早期就进行宫腔填塞或压迫缝合能对预后有明显改善。
妊娠期高血压、子痈前期作为妊娠期高血压疾病的不同分型，均增加产后出血的风险，本研究OR值为1.9和2.5。这和其他多中心数据研究风险值相似。作为妊娠期间发生或者发现的高危因素，目前比较明确的是妊娠期高血压疾病与产后出血相关。其他孕期合并症及并发症如妊娠期糖尿病、甲状腺疾病等内科疾病存在争议。本研究中产后出血组妊娠期糖尿病、甲状腺疾病与对照组比较差异无统计学意义(p0.05)。积极孕期干预，对有妊娠期高血压疾病的孕妇产时积极进行早期预防。
本研究发现产前或产时应用硫酸镁能增加产后出血发生率，虽然未发现其他文献支持此观点，但本研究分析确实有2.8倍的风险值。理论上临床应用硫酸镁有松弛子宫平滑肌的作用，早期安排及时停用硫酸镁，对减少产后出血可能有一定作用。
作为产前高危因素分析，虽然不能将新生儿体重纳入分析，但胎儿体重g也是引起产后出血的重要高危因素。本研究也支持这一结论。产后出血组及对照组胎儿体重g的患者比例(11.4%vs6.8%)比较，差异有统计学意义(P0.05)。本研究中将与胎儿体重有关的宫底高度、超声胎儿腹围、双顶径均纳入分析，发现在单因素和多因素分析中均为产后出血的独立高危因素。双顶径97mm,腹围mm、宫底高度35mm均能显著增加产后出血发生率。因此作为孕期干预，进行营养门诊指导，定期监测宫底高度、胎儿腹围、双顶径及孕妇体重的增长，使胎儿体重增长控制在合理范围内，可以减少产后出血。
贫血患者由于子宫平滑肌供氧能力下降，发生子宫收缩乏力比例较正常患者增加，且对于出血的耐受力也差。因此产后出血迅速进入失血性体克的代偿时间相对缩短。本研究显示，妊娠期合并贫血显著增加产后出血的风险(OR=1.2)。根据加拿大妇产科学会(SOGC)的产后出血指南，血红蛋白低于80g/L产后出血风险增加。血红蛋白每增加10g/L产后出血风险下降0.86(95%CI0.78-0.90)。本研究中患者产前血红蛋白均高于70g/L，可能由于临床低于70g/L会输血提高血红蛋白，因此介于70-80g/L之间孕妇数量少，无法进行分析。
3.3产后出血的产时预防因素产后出血的产时高危因素包括产前出血(OR=4.1)、会阴侧切、产道裂伤、剖宫产及第三产程时间长。
产前出血的原因多样，可能为前置胎盘出血，可能为胎盘早剥，也可能为产道裂伤或会阴血肿等，经多元回归分析为独立临床表现，成为产后出血的高危因素。因此对于产前出血的患者要提高警惕。
产道裂伤及会阴侧切风险值为1.1和1.4，会阴侧切较正中切开能增加产后出血量，是很多研究均支持的事实。美国妇产科医师学会ACOG和SCOG均认为会阴侧切并不降低胎儿窒息或颅内出血。因此要降低会阴侧切率，就需要对医护人员的旧观念进行正确的引导，并提高接产技术。产后出血组剖宫产率明显高于对照组。剖宫产增加产后出血风险。风险值为1.2。年世界卫生组织调查报告显示，我国剖宫产率达46.2%，超过世界卫生组织15%的合理警戒线。因此合理降低剖宫产率也是产后出血综合治理的一部分。第三产程超过8分钟，风险值为1.1。及时认知其增加产后出血的风险值，早期做好预防措施，并联合第三产程的积极处理，国内外均支持积极处理第三产程，更强调了1分钟内肌内注射缩宫素的重要性。
编辑：周余陈鑫万销杨帆
顾问：黄先辉
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