男性尿道损伤是泌尿外科最常见的疾病之一。男性尿道由尿生殖膈分为前后两部分。前尿道损伤多见于会阴部骑跨伤所致的球部尿道损伤，后尿道损伤多并发骨盆骨折。
分享一例男性患者会阴部骑跨伤致尿道断裂的临床病例，浅谈前尿道损伤的诊治。
病例摘要
男性患者，62岁，因「会阴部骑跨外伤后疼痛伴阴囊肿痛7小时」急诊就诊。患者诉7小时前站于约2米工架上高空作业时不慎踩空致会阴部骑跨撞击于一横杆，自觉会阴部肿痛，阴囊逐渐肿胀，尿道外口滴血，无法自行排尿，神志清，无昏迷，无头晕头痛等。
予急查全腹+盆腔CT示：双侧阴囊血肿并少许积气，双侧睾丸显影欠清；
会阴部软组织肿胀，皮下气肿；腹腔脏器无损伤，无骨折等。
阴囊彩超示：双侧阴囊血肿；双侧睾丸未见明显破裂灶；双侧睾丸周边混合回声内可见血流。
急会诊：患者神志清醒，对答切题，诉会阴部、阴囊、阴茎疼痛不适，无法排尿，下腹部胀痛，既往体健。
查体：双肾未扪及，双肾区无叩击痛，腹部平软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，膀胱区膨隆，伴有压痛，双侧阴囊明显肿胀，直径约16cm，阴囊皮肤紫红色，触痛不明显，会阴部稍肿，色暗紫红，表面触痛，皮肤无破损,尿道口滴血。
诊断考虑尿道断裂可能性大。
予尝试性留置导尿管失败，建议进一步内镜下诊治。
立即完善相关术前检查及准备，送手术室行输尿管镜下尿道膀胱镜检+阴囊血肿清除术（备尿道会师术）。
术中见：输尿管镜下见尿道球部处完全断裂，尿道不连续，无法进镜。
与患者及其家属沟通后，改为尿道会师术，顺利完成尿道会师。术中留着18F三腔导尿管，膀胱造瘘管及盆腔引流管，术程顺利。患者术中一般情况可，目前患者继续术后相关治疗。
常见病因
①钝性损伤如打击、跌落或交通意外引起。很少伴有骨盆骨折，以骑跨伤较为常见。
②医源性损伤各种经尿道内镜的操作均有可能导致不同程度的尿道损伤，甚至安置气囊尿道也可导致尿道损伤。
③开放性损伤国外主要见于枪伤，可以伴有睾丸或直肠的损伤。其次则是刺伤和截断伤。
④性交时损伤阴茎海绵体折断的患者会伴有尿道海绵体的损伤。发生概率大约是20%的阴茎海绵体折断伤伴有尿道损伤。
⑤缺血性损伤一些使用阴茎夹控制尿失禁的截瘫患者由于阴茎感觉的降低和缺失会引起阴茎和尿道的缺血性损伤。
临床表现
前尿道损伤最常见的临床表现：尿道疼痛、出血、排尿困难、局部血肿及尿外渗。
①尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁。
②尿道阴茎部损伤时，若阴茎筋膜完整，血液及尿液渗入局限于阴茎筋膜内，表现为阴茎肿胀；若阴茎筋膜亦破裂，尿外渗范围扩大，与尿道球部损伤相同。
③外伤后，即使不排尿也可见尿道外口滴血，受损处疼痛，有时可放射到尿道外口，尤以排尿时剧烈。当尿道完全断裂时，则可发生尿潴留。
④尿道骑跨伤常表现为会阴部、阴囊处肿胀、瘀斑及蝶形血肿。
临床特征
男性前尿道损伤多见于尿道球部，这段尿道固定在会阴部。会阴部骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部损伤。
影像学检查
①逆行尿道造影可直观地观察尿道损伤的情况，了解损伤的部位和程度，是诊断尿道损伤的最有效方法。
注射造影剂后摄片：若尿道显影而无造影剂外渗，提示尿道挫伤或轻微裂伤；若尿道显影，造影剂能进入膀胱，并有尿道周围造影剂外渗，提示尿道部分裂伤；若造影剂未进入近端尿道而大量外渗，则提示尿道断裂。
②超声检查在尿道损伤的初期评估中作为常规方法，在耻骨上膀胱造瘘时可用于确定盆腔血肿和前列腺的位置及引导穿刺。
③CT和MRI不推荐用于前尿道损伤的初期评估，但对观察严重损伤后骨盆变形的解剖情况和相关脏器（膀胱、肾脏及腹腔内器官）的损伤程度，以及对试行导尿是否成功的判定有重要意义。
诊断性导尿
诊断性导尿目前仍存在争议，因为它可使部分性断裂伤成为完全断裂，加重出血，并易造成血肿进而继发感染。但由于对于部分性裂伤的患者若一次试插成功则可免于手术，所以目前临床上仍在使用。
诊断性导尿应注意以下几点：
①严格无菌条件下选用较软的导尿管轻揉缓慢地插入；
②一旦导尿成功，应固定好导尿管并留置，切勿轻率拔出；
③如导尿失败，不可反复试插，应及时行逆行尿道造影检查；
④如尿道完全断裂，导尿管可穿出尿道外进入渗尿区，出现留置导尿顺利的假象，CT检查可确定留置导尿是否成功。
钝性前尿道损伤的处理方法
不完全性的尿道断裂可以采用留置尿管或耻骨上膀胱造瘘的方法处理。耻骨上膀胱造瘘的优点是不仅仅起到转流尿液的作用，而且也避免了尿道操作可能造成的尿道二次损伤，并且对于后期的诊疗的开展也起到一定的作用。
留置造瘘管数周后待尿道损伤愈合后进行排尿性尿道造影，若排尿正常并且没有尿液外渗就可拔除造瘘管。
完全性的前尿道断裂，可以采用膀胱造瘘或一期手术修复的治疗方案。
开放性前尿道损伤的处理方法
因刀刺伤、枪伤或狗咬伤导致的开放性前尿道损伤则需进行急诊手术清创和探查。术中根据尿道损伤的程度进行评估，并且酌情进行修复，当尿道损伤缺损处较小时，可行尿道端端吻合一期修复手术。
若尿道损伤严重，尿道缺损较大而无法实施一期吻合术，勉强吻合可能导致阴茎下弯和阴茎勃起疼痛。此时应行膀胱造瘘分流尿液，及处理损伤尿道和局部创面为二期修复重建做准备，二期修复手术应在伤后至少3个月以后进行。
常见并发症处理
尿道狭窄是尿道损伤修复后最为常见并发症。
①前尿道狭窄段1cm，特别是位于球部的尿道狭窄可考虑行经尿道内镜下内切开或尿道扩张术，若内镜下内切开或尿道扩张治疗无效时，需考虑采用尿道成形术；
②前尿道球部狭窄段2cm，瘢痕切除吻合术是最为合适的治疗方法，并且该治疗方式的成功率高达95%；
③前尿道球部狭窄段2cm，不推荐简单端端吻合术，因这样会导致阴茎勃起疼痛或下弯，应采用转移皮瓣或游离移植物的替代尿道成形术；
④不建议使用尿道内支架治疗损伤性尿道狭窄。
小结:
前尿道损伤潜在的主要并发症：尿道狭窄和感染。
诊断尿道损伤时需注意：尿道损伤部位、程度及是否合并其他脏器损伤。
课后小课堂
01
填空题
男性前尿道损伤多发生在___部，常由___伤所致；男性后尿道损伤多发生在___部，常由___伤所致。02
填空题
前尿道裂伤可插入尿管引流___周，如导尿失败，应即行___，并留置导尿管___周。投稿戳我
编辑：杨洁
责任编辑：玥廷
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