《妇产科》57-65分，产科30分，妇科27分 1.大阴唇：女性局部外阴受损，无论何种损伤，损伤部位一定是大阴唇。 2.前庭大腺：最容易发生堵塞，阴道前庭后方小阴唇和处女膜之间的沟内。 3.阴道：前短后长，阴道后穹窿（怀疑异位妊娠时行后穹窿穿刺，其它妇科检查都是B超）。 4.子宫峡部：非孕时约1cm，妊娠末期7-10cm，既不属于子宫颈也不属于子宫体；上口解剖学内口（姐姐），下口组织学内口；宫颈癌好发于宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处。 5.功能层：随着月经周期而脱落，子宫内膜表面2/3； 基底层：不受月经周期的影响，靠近子宫肌层的1/3内膜； 6.圆韧带：维持子宫颈前倾； 阔韧带:有动脉、静脉、神经和淋巴管； 主韧带：防止宫颈下垂； 卵巢固有韧带：子宫与卵巢内侧之间为卵巢固有韧带，卵巢外侧与骨盆壁之间为骨盆漏斗韧带，卵巢动静脉从骨盆漏斗韧带穿过而非阔韧带。切除子宫和卵巢要切除卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带），若保留卵巢，切卵巢固有韧带。若切子宫，切5个（圆、骶、阔、主、固有）。切卵巢，切5个（四个加漏斗）。 7.输卵管：最狭窄输卵管间质部而非峡部！！，宫外孕好发于输卵管壶腹部。 8.卵巢：表面无腹膜，由生发上皮覆盖；卵巢既是内分泌腺又是性腺。女性一生中一般只有-个卵泡发育成熟。排卵后14天来月经（排卵多发生在下次月经来潮前14天），排卵后7-8天黄体体积和功能达到高峰，排卵后9-10日开始退化。出现双相体温说明排卵。排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14日。萎缩的卵泡壁形成黄体。 9.女性生殖器官血管、神经、淋巴： 除了卵巢动脉自腹主动脉发出，其它统统来自髂内动脉； 10.乳房发育是第二性征发动的标志，月经来潮是第二性征的最重要的标志。 11.雌、孕激素：雌激素2个来源两个高峰，孕激素1个来源一个高峰。雌激素2次高峰：第一次高峰来源于卵泡壁细胞，第二次来源于黄体。孕激素1个高峰来源于黄体。 雌激素生理作用：帮助受精（准备）；子宫口扩张，子宫内膜增厚，宫颈粘液稀薄，促进水钠潴留。 孕激素生理作用：保护受精卵（保护）； 12.子宫内膜的组织学变化：分泌早期：能够出现糖原小泡。 13.宫颈粘液：雌激素呈羊齿状，孕激素呈椭圆体。 14.正常产科： （1）受精部位：输卵管壶腹部与峡部的连接处（排卵后12小时内受精，整个受精过程约需24小时）。所有女性结核中输卵管结核最常见。受精后6-7天着床。黄体高峰期7-8天。 （2）不同孕龄胎儿发育：12周外生殖器发育，16周鉴别性别，20周胎心，28周呼吸（故早产大于28周）。 （3）胎盘形成：羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜；hCG（人绒毛膜促性腺激素）胎盘合体滋养细胞合成，妊娠8-10周血清达高峰，产后2周消失。： （4）脐带：脐带长度30-70cm，2条脐动脉1条脐静脉（简称：）。 （5）羊水：妊娠38周约ml（羊水最多）趣味记忆：38妇女节； 早期羊水：来源于母亲血清；中晚期羊水：来源于胎儿尿液； （6）妊娠期母体变化：随着妊娠月份增加母亲膈肌抬高使心脏向左上前方移位。 妊娠32-34周心脏负担最大。心衰死人，24-儿死 （7）妊娠诊断： 13周以前称早期妊娠，14-27周称中期妊娠，28-41周称晚期妊娠。（包头不包尾，如：大等于28，小于41） 早孕：停经（最早），黑加征（停经6-8周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连）和蒙氏结节（乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节）提示早期怀孕。怀孕最好检查：4-5周B超（阴道能看到），6-7周腹部B超（能看到）。黄体酮（酮-孕激素）试验阳性（注射孕激素后来月经）没怀孕，阴性怀孕。 手测宫底高度：口诀“三月联合上二三，脐耻脐下脐上一，脐三脐突剑下二” 正常胎心音：-次/分。 胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系； 胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。（枕左前-胎儿枕骨贴在母体骨盆的左前（前-靠腹部，后-靠背部）方，脸在右后）。 胎先露：头先露：小囟门（后囟）在骨盆左前为枕左前，大囟门右后；矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。 （8）孕期监护与孕期保健： 胎儿监护：1）早期减速：胎头受压，胎心率曲线与宫缩曲线同时开始；2）变异减速：脐带 受压，兴奋迷走神经引起，胎心率曲线与宫缩曲线没有关系（早期减速与变异减速为正常现象，对胎儿没有影响）；3）晚期减速：宫内窘迫，胎心曲线出现晚，宫缩曲线出现早。无应激试验（NST）：阳性胎儿正常，阴性胎儿缺氧。缩宫素激惹试验（OCT）：阳性缺氧；（趣 味记忆：N负,O正）。 胎儿成熟度检查：查卵磷脂：肺，查**肌酐：肾，查**胆红素：肝。 评价胎儿胎盘功能：首选雌三醇（分泌最少，功能最低，但意义最重要）；最容易导致胎儿畸形是12周（3个月为药物致畸期），死胎20周。 宫颈管消失：临产前宫颈管2-3cm，初产妇是宫颈管先消失，宫口后扩张，经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。 双顶径：胎儿足月双顶径9.3cm；衔接就看枕额径（11.3cm)，俯屈就看枕下前囟径（9.5cm). 临产开始的标志：规律宫缩，规律腹痛。见红-先兆临产。 （11）分娩产程： 第一产程：潜伏期：规律宫缩到宫口开大3cm，正常时间8小时，最长不超过16小时，大于-潜伏期延长。 活跃期：宫口开大3-10cm，正常时间4小时，最长不超过8小时（超过-活跃期延长）；3-4cm为加速期（1.5小时），4-9cm为最大加速期（2小时），9-10cm为减速期（半小时）。 坐骨棘平面是判断胎头高低的标志，胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系：平坐骨棘平面 S0，坐骨棘平面上S-,坐骨棘平面下S+。 第二产程：宫口开全至胎儿娩出，（保护会阴为重点）。宫口开全是第二产程开始的标志。 胎肩娩出后止血用缩宫素10-20单位，胎盘娩出后止血用麦角新碱0.2-0.4mg（20单位）。缩宫素用于加强宫缩乏力的单位是2.5单位。 第三产程：胎盘娩出，产后止血。 产褥期：胎盘附着部位全部修复需至产后6周，产后4周宫颈恢复至非孕形态。产后10日子宫降入骨盆腔。产褥热（24小时不超过38°）、产后宫缩乏力、产后宫缩痛均无需治疗。急性乳腺炎常发生在产后第1个月。产后6周禁止夫妻生活，产后避孕首选：避孕套避孕。 恶露：血性（3-4日）、浆液性（10日）、白色（3周）； 15.病理产科：《病理妊娠》和《异常分娩》重中之重******** （1）流产最典型表现：停经后阴道流血和腹痛；不足28周，体重不足1kg。主要看：宫口开大及子宫大小（不全—小于正常，其它的正常。）。 先兆流产：宫口关闭，子宫大小正常，无妊娠物排出；首选保胎（肌注黄体酮10-20mg， 每日或隔日一次口服黄体酮）。 难免流产：宫口松弛或扩张，宫腔大小正常（相符或略小），所有流产中腹痛最剧烈， 首选清宫； 不全流产：宫口开大，可见宫腔内容物堵塞宫口，子宫大小小于停经月份，已经确诊应 尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织，阴道大量出血伴休克者，同时输血输液，并 给与抗生素预防感染。 完全流产：宫口关闭，子宫大小正常，宫腔内容物全部排出，无需处理。 （2）早产最常见的原因：胎膜早破，妊娠34周之前早产在分娩前7日内地塞米松针6mg,每12小时一次，共4次，目的：预防新生儿呼吸窘迫综合征，促进胎儿肺成熟。 （3）异位妊娠：输卵管炎症是异位妊娠最常见的病因。 输卵管妊娠：三大体征：停经、腹痛、阴道流血；宫颈举痛或摇摆痛是输卵管妊娠的最重要体征（检查子宫有漂浮感）；腹腔镜是确诊的金标准。但诊断首选后穹窿穿刺。治疗：常用甲氨蝶呤。（抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落。）所有妇产科手术都把握一个原则：年轻有生育要求尽量保守，保留卵巢和输卵管；年轻有孩子没有生育要求切除子宫但要保留卵巢；老年人卵巢和输卵管全切。 （4）妊高征：妊娠20周以后+高血压=妊高征，妊娠+高血压+蛋白尿=子痫前期；妊娠+高血压+蛋白尿+抽搐=子痫，最严重的并发症：HEELP综合征（血管内溶血，肝酶升高，血小板减少），体重骤增、水肿（最典型）。 子痫：轻度：血压≥/90mmHg，尿蛋白≥0.3g/24h或随机蛋白（+）；重度：血压≥ /mmHg，尿蛋白≥2.0g/24h或随机尿蛋白≥（++），血清肌酐＞umol/L,血小板＜×10（主要看血压）。 妊高症：首选治疗药物：硫酸镁，用药期间注意监测血清镁离子浓度，中毒时首先表现为膝反射消失，中毒首选葡萄糖酸钙拮抗。子痫前期的病人尽可能妊娠至34周，子痫病人首先控制子痫，2小时候后终止妊娠。 （5）胎盘早剥：题眼：子宫板状硬，孕晚期剧烈腹痛，阴道流血， 胎盘早剥的病理改变：底蜕膜出血； 胎盘早剥最常见及最严重的并发生：DIC； 胎盘早剥的治疗：I度首选继续妊娠；II度、III度终止妊娠，首选剖宫产。依剥离面积小于1/3,1/3-1/2，大于1/2分度。 胎盘早剥最主要的原因：妊高征； （6）前置胎盘：孕晚期无痛性阴道流血：治疗：如果能延长可延长至34周，期间避免做肛门阴道检查。如果前置胎盘病人出现宫口开大选择剖腹产。边缘性前置胎盘可以选择试产。 （7）双胎妊娠：第一胎肩先露或臀先露，第二胎必须剖宫产，否则易引起胎盘早剥大出血。 （8）羊水过多：羊水＞ml，B超＞18cm怀疑神经管缺陷、上消化道闭锁时首选检查孕妇血清AFP检查。 （9)羊水过少：羊水＜ml，B超羊水指数≤5cm； （10）胎儿发育指数：小于-3提示可能为胎儿生长受限。 （11）胎儿窘迫： 胎心率：缺氧早期＞次，缺氧严重＜次伴有晚期减速； 胎动异常：连续监测12小时胎动次数＜10次； 羊水粪染：羊水呈黄绿色或棕黄色，稠厚； 头皮血：头皮血pH≤7.2酸中毒； 雌激素/肌酐比值＜10； 羊水水平B超指数＜2cm；＜5cm羊水过少。 宫内窘迫治疗：产钳或剖宫产，胎头未入盆离分娩还有距离首选剖宫产，胎头下降S≥3首选产钳。 （12）妊娠并发症： 一、妊娠合并心脏病 原因：妊娠32-34周、分娩的第二产程、产后2小时； 如病情尚可：先控制心衰，再产科处理； 如果病情特别严重，控制心衰的同时急诊刮宫； 二、妊娠期糖尿病：空腹血糖＞5.8或餐后2小时血糖＞8.6可诊断妊娠期糖尿病，治疗：只能用胰岛素治疗。 （13）异常分娩：产力异常（宫缩乏力或宫缩过强） 之宫缩乏力： 协调性：宫缩＜2次/10分钟，子宫出现指压性凹陷； 不协调性：特点：极性倒置（胎位触不清，胎心听不清）； 考试难点宫缩乏力之治疗：协调性：1）宫缩时间比较短＜10小时，血压临床表现正常，首选观察；2）宫缩时间＞10小时，说明产程延长要干预，看宫口开大程度，若宫口开大＜3cm首选静滴缩宫素，若宫口开大＞3cm首选人工破膜。3）宫内窘迫：S≥3产钳，S＜3剖宫产。 不协调性收缩乏力：肌注杜冷丁。而不能用缩宫素（仅用于规律宫缩）。（杜冷丁治疗两个病：不协调性宫缩乏力和子宫破裂） 产力异常之宫缩过强：子宫破裂，病理性缩复环（先兆子宫破裂的标志）。 入口平面狭窄：每个平面径线＜2cm以上或真结合径＜8cm，提示明显狭窄，首选剖宫产； 正常值之间狭窄（轻度）：胎儿体重＜0g试产，＞0g剖腹产；中骨盆平面或骨盆出口狭窄：全部剖腹产。 持续性枕后（横）位：如果在常规产检发现，让产妇向开腹方向侧卧；如果分娩时发现：徒手转到前方； 臀先露：如果产前发现32-34周胎位外转术，如果分娩时发现：剖宫产； 肩先露：如果产前发现直接剖宫产，如果分娩时发现胎内倒转术； （14）分娩期并发症：子宫破裂、产后出血、羊水栓塞 子宫破裂：病理性缩复环+血尿，首选哌替啶。 产后出血：1）宫缩乏力：胎盘娩出后子宫轮廓不清的出血；2）胎盘因素出血：胎儿娩出后出血量极大；3）软产道裂伤：胎儿娩出后出血色鲜红；4）凝血功能障碍，出血不凝固。 宫缩乏力出血因素治疗：缩宫素和麦角新碱； 胎盘因素出血因素治疗：若剥离困难有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除为宜； 软产道出血因素治疗：修复软产道； 凝血障碍出血因素治疗：输血； 羊水栓塞：分娩过程中突发呼吸困难，羊水检查到有形物质，水沉，先控制病情解决呼衰再终止妊娠。 （15）异常产褥：产褥病率是指分娩24小时以后10日内，每日口表体温4次测量，间隔时间4小时，有2次体温≥38℃。 典型表现：发热、疼痛、异常恶露。 16.妇科： （1）女性生殖器炎症： 1）细菌性阴道病：外阴瘙痒，白带增多（均匀稀薄，臭味或鱼腥味，外观灰白色），线索细胞阳性，首选甲硝唑。 2）外阴念珠菌性阴道病：豆腐渣凝乳样白带，常用药物：咪康唑、克霉唑、制霉菌素和伊曲霉素； 3）滴虫性阴道炎：黄白稀薄泡沫状白带，夫妻同治（性病），首选甲硝唑； 4）萎缩性阴道炎：黄水样脓水样白带，酸碱失衡得病，治疗：补充雌激素； 5）盆腔炎：病前两周有带环、结扎或人流，现出现发热、下腹痛，直接诊断盆腔炎，治疗使用抗生素。 （2）外阴上皮非瘤样病变： 外阴硬化型苔藓：棘层变薄，首选雄激素； 外阴鳞状上皮增生：棘层变厚，首选糖皮质激素； （3）妇科肿瘤********不会低于10分 一、外阴癌：大阴唇，最常见鳞癌，最典型表现夜间顽固性瘙痒，确诊依靠病理活检。外阴癌分期：只有I期外阴扩大局部切除术和和II期（外阴广泛切除术及双侧腹股沟淋巴结清扫术）手术， 二、宫颈癌：接触性出血，HPV16、18； 宫颈上皮内瘤变（CIN）： CIN1：上皮层的下1/3，轻度不典型增生； CIN2：上皮层的下2/3，中度不典型增生； CIN3：重度不典型增生，原位癌； 转移途径：直接蔓延（最常见）和淋巴转移； 宫颈癌分期：I期宫颈累（A1深度3mm，A2深度5，B1直径4cm）；II期未达盆（阴上来受累，B期旁浸润）；III期肾盆累（B期达盆壁）；IV期肠受累（B期远转移）。 宫颈癌的检查：首选宫颈刮片细胞学检查，确诊宫颈及宫颈管或组织检查； 宫颈癌治疗：CIN1：随访观察； CIN2和CIN3：宫颈锥切术； 宫颈浸润癌的治疗：只有II期A及以前的方可手术，II期B以后的放化疗；原则：有生育要求切宫颈，无生育要求切子宫。 三、子宫肌瘤：题眼：经量多，经期长； 最常见的变性红色样变（怀孕**周或产后**天有发热腹痛而且既往有子宫疾病史即可诊断红色样变）； 治疗：雄激素，丙酸睾酮25mg肌肉注射，每5日1次，月经来潮时每日1次，每月总剂量不超过mg，以防发生男性化。 四、子宫内膜癌：题眼：绝经后阴道流血； 发病原因：雌激素； 最常见病理类型：腺癌； 三大危险因素：肥胖、高血压、糖尿病； 转移途径：直接蔓延和淋巴转移；所有的妇科肿瘤转移途径都是直接蔓延和淋巴转移。 子宫内膜癌分期：I期宫体累，小半是B期；II期宫颈累，A腺B质累；III期局部转，浆膜附件A，扩散阴道B，盆腔腹主C；IV期：远处移。 诊断：首选分段诊刮或B超，确诊依靠病理活检。 治疗：I和II期手术，III和IV期姑息（孕激素）；I期：子宫加双附件全切；II期：子宫+双附件+淋巴结清扫；III和IV期：孕激素。 五、卵巢癌：妇科肿瘤中最常见，恶性最高； （1）上皮性肿瘤： 1）浆液性囊腺瘤：易出血； 2）粘液性囊腺瘤：体积巨大，预后较好； 3）卵巢内膜样肿瘤： （2）生殖细胞肿瘤： 1）畸胎瘤：成熟性畸胎瘤（或称皮样囊肿）为良性，高度特异性畸胎瘤如卵巢甲状腺肿分泌甲状腺素；未成熟畸胎瘤为恶性； 2）无性细胞瘤： 3）内胚窦瘤：卵黄囊肿瘤，AFP升高； 4）性索间质肿瘤： 1）纤维瘤：梅格斯综合征，出现胸水、腹水； 2）颗粒细胞瘤：分泌雌激素，低度恶性； 3）卵泡膜细胞瘤：分泌大量雌激素，良性； 转移瘤：库肯伯格瘤：Krukenburg瘤，胃癌转移瘤； 并发症：蒂扭转，夜间排尿后腹部剧痛。 治疗：I和II期手术，III和IV期化疗，首选方案BVP； （4）妊娠滋养细胞疾病 1）葡萄胎：子宫异常增大，hCG增高；首选检查：B超显示落雪状（宫腔弥漫分布的小光点和小囊样的回声区）。已经确诊立即清宫并送病理。年龄大于40岁、子宫大于相应孕周、hCG值过高者应行预防性化疗（三大）。葡萄胎一定要随访，随访1-2年。葡萄胎清宫术后首选避孕套避孕。 2）妊娠滋养细胞肿瘤 侵袭性葡萄胎：有绒毛，葡萄胎清宫术后半年以内，化疗：甲氨蝶呤；（怎样区分葡萄胎和侵袭性葡萄胎？绒毛在宫腔为葡萄胎，绒毛在子宫肌层为侵袭性葡萄胎） 绒癌：无绒毛，葡萄胎清宫术后一年以上，化疗：甲氨蝶呤，流产以后的宫腔增大绝大多数为绒癌； 随访：第1年每月随访1次，1年后每3月随访1次共3年，以后每年1次共5年。 （5）生殖内分泌疾病 一、功能失调性子宫出血 无排卵：子宫内膜呈增生期改变，没有分泌期，月经周期完全紊乱，治疗：青春期雌激素疗法，更年期刮宫。 有排卵：黄体功能不全或子宫内膜脱落引起， A.黄体功能不全：黄体寿命缩短，分泌期减短→月经周期缩短，基础体温双相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，维持时间短于11日； B.子宫内膜脱落（黄体萎缩不全）：月经淋漓不净，月经周期正常，经期延长，出血量多； 二、闭经：最常见：下丘脑性闭经； 子宫性闭经中最常见的是：Asherman综合征； 垂体性闭经最常见的原因：希恩综合征（产后大出血）； 闭经的诊断：I和II度闭经原因都在子宫； 孕激素试验→撤药性阳性，I度闭经，子宫正常； ↓ 撤药性阴性→雌、孕激素序贯疗法→撤药性阳性，II度闭经，子宫有问题； ↓ 撤药性阴性→卵巢查FSH，若FSH高说明卵巢有问题； 若FSH不高，注射促性腺激素释放激素； ↓ 观察黄体生成素的分泌量，黄体生成素高，说明问题在下丘脑； 黄体生成素不高，说明原因在垂体； 三、多囊卵巢综合征：持续性无排卵，高雄激素和高胰岛素血症及胰岛素抵抗。 （6）子宫内膜异位症：继发性痛经，进行性加重+子宫不大； 确诊：腹腔镜； 治疗：首选假孕疗法，激素（抑制雌激素的合成）； 子宫腺肌病：继发性痛经+进行性加重+子宫增大； 治疗：激素治疗无效，必须子宫切除术； （7）子宫脱垂 题眼：分娩后重体力劳动； 首选手术：曼氏手术（Manchester手术）。 （8）尿瘘：必须手术修补； （9）不孕症：女性：输卵管因素和排卵障碍最常见。男性：精液异常和输精障碍。 （10）计划生育：3分 1）宫内节育器：原理是阻碍受精卵着床，禁忌证：畸形、肿瘤、炎症、出血特别是宫颈糜烂，不能选择宫内节育器避孕。宫内节育器的放置或取出都是月经干净后3-7日。不良反应：不规则阴道流血。 2）药物避孕：口服避孕药原理是抑制排卵，禁忌证：哺乳期和更年期不能口服避孕药；所有内科疾病患者均不能选择口服避孕药；适应证：月经不调及月经量过多； 3）避孕套：适应证：新婚夫妻短期内要小孩；禁忌症：宫颈炎和宫颈糜烂； 4）输卵管绝育术：非孕妇女在月经干净后3-4日，人工流产或分娩后48小时内施术； 5）人工流产术：从事遗传病诊断的省级机构有权限； 人工手术流产：怀孕10周内选择吸宫术，怀孕10-14周选择钳刮术； 人流术中出现大汗淋漓（人流综合征），首选阿托品； 人工药物流产：怀孕7周以内，米非司酮和米索前列醇。
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