1．如何选择合适的手术时机：
手术时机的选择是手术成功的关键。先天性直肠阴道瘘的患儿常常合并泌尿生殖系统和直肠肛门的畸形，若出生后无明显排便障碍，应注意加强护理、积极预防泌尿生殖系统感染，待患儿3~5岁时再行手术治疗，不但有利于手术操作也增加了手术安全性。新鲜的手术创伤或外伤所引起的直肠阴道瘘原则上应立即进行修补[17]。肛周感染或炎性疾病引起的直肠阴道瘘，由于周围组织充血水肿，很难找到直肠阴道之间的正确层面，不适合立即手术修补。应改善患者的肠功能，同时加强抗感染、坐浴和护理来积极控制炎性反应。从笔者所在科室的临床实践经验来看，对于直肠阴道瘘同时合并直肠阴道隔脓肿的患者，可以采用引流挂线的方式充分引流深部间隙的脓肿，为最终的根治性手术创造条件。一般通过3~6个月的保守治疗，等瘘口周围的组织水肿、炎性反应消退后再进行修补。关于近端结肠造口术在直肠阴道瘘修补中所发挥的作用一直存在着巨大的争议。年，Lambertz等[18]通过回顾性研究发现，近端结肠造口术对于改善直肠阴道瘘修补术后的复发率并没有帮助，这与Jones等[19]和Pinto等[20]的观点不谋而合。然而，Corte等[21]对79例直肠阴道瘘的患者共施行了次手术治疗，发现临时性的粪便改道手术明显提高了修补的成功率。笔者认为，对于一般情况良好，同时瘘口较小、炎性反应不严重的低位直肠阴道瘘，不应常规行粪便转流性造口术；但对于瘘口直径较大、位置较高、多次修补失败和炎性反应不易控制的直肠阴道瘘，或者那些一般状况差的肿瘤晚期、放疗、克罗恩病导致的直肠阴道瘘患者，建议行近端结肠造口术，在控制感染和营养支持的基础上再施行确定性的修补手术。2．如何选择合适的手术方式：
直肠阴道瘘的手术入路和手术方式多种多样，主要分为两大类。一类是局部手术，包括经肛门、阴道、会阴或者骶尾的手术入路，主要适用于中低位直肠阴道瘘。另外一类是经腹的手术，主要适用于高位直肠阴道瘘。我们认为具体选择何种手术方式主要取决于瘘及周围组织的解剖特点、肛门括约肌的完整性以及之前的手术修补史等。目前来说，对于中低位直肠阴道瘘，绝大多数外科医生倾向于采用推移瓣修补术。该术式最早由Noble于年提出，主要是采用健康的上皮组织覆盖瘘的一端来消除直肠阴道瘘，包括经肛门或者阴道的推移瓣修补术。大部分外科医生选择经肛门的推移瓣修补术，因为直肠存在高压区，如果满意修补了直肠的开口，就能阻止高压区肠道细菌的污染。然而，回顾近30年的相关文献，推移瓣修补术治疗直肠阴道瘘的手术成功率差异很大，从43%~%不等[22,23]。那么导致手术成功率报道不一致的主要原因是什么呢？年，Tsang等[4]回顾性分析了直肠推移瓣修补术治疗52例由产伤导致的中低位直肠阴道瘘，研究发现，对于术前提示有肛门括约肌损伤的患者，单纯直肠推移瓣修补术的手术成功率只有33%，而联合括约肌成形术的手术成功率为88%。此外，对于单纯的直肠推移瓣修补术来说，术前没有修补史的患者手术成功率为45%，而术前有修补史的患者手术成功率只有25%。因此，中低位直肠阴道瘘合并括约肌损伤和手术修补史是影响直肠推移瓣修补术成功的重要因素。手术成功的关键在于推移瓣良好的血供以及充分游离后能无张力地原位缝合覆盖瘘口。肛门外括约肌的损伤使直肠阴道之间失去了具有良好血供组织的支撑，而术前的修补史会使瘘口周围形成瘢痕组织，从而影响直肠壁的顺应性。经会阴入路的会阴直肠切开术对于合并肛门括约肌损伤的中低位直肠阴道瘘有独特的优势。会阴直肠瘘管切开术的要点是将直肠阴道瘘转变为Ⅳ度会阴裂伤，之后逐层缝合裂伤。该术式最大的优点是手术视野开阔，手术径路表浅直达，可以充分进入瘘管和括约肌缺损处，从而进行充分的括约肌折叠和会阴体重建[24]。年Hull等[25]对87例直肠阴道瘘的患者进行了回顾性分析，发现会阴直肠切开术和直肠推移瓣修补术的手术成功率相似，但会阴直肠切开术患者的术后性功能和控粪功能都有了明显的改善。经阴道入路的手术为大部分妇科医师所采用，在一些特殊的病例也有一定的优势，对于经历多次直肠推移瓣修补术失败的患者或直肠黏膜不健康的患者（克罗恩病合并直肠炎或硬化剂注射导致直肠黏膜坚硬固定），采用经阴道的推移瓣修补术或瘘管切除联合分层缝合术也可以获得不错的效果。复发性直肠阴道瘘治愈率低，一直是困扰所有结直肠外科医师的难题。复发性瘘一般多是复杂瘘，存在瘘口较大（2.5cm），多次手术致瘘口周围组织血供不佳、瘢痕严重的情况[9]。对于这种类型的直肠阴道瘘，笔者建议采用组织瓣移植的方式，在直肠和阴道之间置入血供充足、无张力的健康组织，用来加强直肠阴道间隙，促进组织的愈合。常用的组织瓣包括股薄肌、臀肌皮瓣、缝匠肌、阴股沟岛状皮瓣等。这其中最常用的是阴唇脂肪垫（也叫Martiusflap是大阴唇脂肪垫组织瓣），该术式最早由Martius在年描述。近年来，随着生物修补材料广泛应用到普通外科、整形科和烧伤科的组织修复，从年开始有越来越多的研究小组报道了生物补片在直肠阴道瘘中应用情况[26,27]。这其中脱细胞的真皮移植补片通过去除抗原成分，保留了以胶原蛋白和细胞外基质为主的生物支架。植入体内后，由于具有网状框架结构，能诱导和促进宿主细胞在支架上生长，同时自身的降解产物被正常组织吸收，从而完成对缺损组织的再生性重建。年，Shelton和Welton[28]报道了利用脱细胞真皮补片对两例复发性直肠阴道瘘患者再次手术，均获得了成功。其他的修补方式，如纤维蛋白胶封堵术和SurgisisBiodesign瘘管栓，尽管在20世纪90年代开始逐渐应用于直肠阴道瘘的治疗，但由于研究数量有限，失败率高，目前几乎不作为直肠阴道瘘治疗的一线方案。总之，笔者认为不论选择哪种手术方式，都必须按照修补瘘口的基本原则即充分切除瘘口周围的纤维瘢痕组织、充分游离瘘口周围的阴道壁和直肠壁以及采用无张力的分层缝合，才能最大可能的获得手术修补的成功。3．如何进行围手术期的管理：
在整个直肠阴道瘘的治疗方案中，围手术期管理的重要性常常被很多医生忽视。尽管有很多研究对结直肠手术肠道准备的益处提出过疑问，如Cochrane数据库对年的研究进行回顾性分析，发现肠道准备组在术后感染率和并发症方面相对于非肠道准备组并没有优势，但没有外科医生愿意在粪便污染的情况下进行手术修补。我们建议术前3d流质饮食，术前1d无渣饮食，术前晚及手术前清洁灌肠消毒阴道，同时术前常规静脉使用抗生素预防感染。直肠阴道瘘术后的管理同样至关重要，因为直肠相对阴道是高压区，过早排便会使直肠早期就处于高压高张状态，对修补好的瘘孔有不利的影响。笔者所在科室手术结束时常规放置肛管，术后留置肛管3d，同时应用抑制肠蠕动的药物推迟术后成形粪便的排出，使直肠保持空虚的状态。早期患者应尽量保持卧床，留置导尿，避免剧烈活动，减少对手术区域的牵拉。术后应按时行局部清洁换药，防止切口感染和血肿的发生。此外保证患者术后良好的营养支持和电解质平衡，术后3月内应避免性生活和便秘的发生。三、结语直肠阴道瘘的治疗虽然历经了百年的历史，但通往疾病治愈的道路仍然充满着荆棘和挑战。现阶段我们只有在全面术前评估的基础上，制定合理的治疗方案，才能最大程度地提高直肠阴道瘘的治愈率，改善患者的生活质量。细致的专科体检是明确诊断的基础，磁共振和直肠彩超可以协助我们对直肠阴道瘘和周围组织的情况进行精确的标准化评估。合适的手术时机和好的肠道准备是手术成功的前提，虽然目前治疗直肠阴道瘘的手术入路和方法很多，但并没有治疗各种直肠阴道瘘的最佳手术方式，仍需根据瘘及周围组织的解剖特点、肛门括约肌的完整性以及之前的手术修补史进行个体化选择。围手术期的管理对于提高手术成功率，降低复发率同样至关重要。参考文献（略）
（收稿日期：-10-18）
（本文编辑：王静）
北京白癜风治的好的医院北京治疗白癜风一般要多少钱