近日，美国女性健康促进协会的患者安全委员会通过了一项新的专家共识，旨在减少主要妇产外科手术的手术部位感染发生率。该共识于年1月发表于ObstetricsGynecology杂志。共识中的策略主旨并非是为了规范或是产生新的指南，而是将现有指南和基于循证证据的建议进行汇编，便于简易、快速地在各机构内实施。共识分为四个部分：准备；识别和预防；响应；报告和系统学习。官微将陆续为大家推出，今天推出第三部分：术前准备的后三个部分。
预防妇产科手术部位感染集束化措施共识—术前准备（2）
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翻译：郑鹏朱敬蕊张翔孔晓明朱晓露
审核：廖丹杨乐
术前准备（每个机构）
为预防手术部位感染，准备阶段包括六个重点方面，上一节介绍了前三个方面，本节介绍后三个方面。
4预防性抗菌药物的规范选用与给予的正确时机
抗菌药物预防最早是由Burke于年提出的，他在手术切皮之前给予抗生素后，结果显示手术部位感染显著减少。“外科照护质量改进项目”中的集束化措施包括以下相关内容：在手术切皮之前60分钟内预防性使用抗菌药物、抗菌药物品种的选择、追加和停止等。麻醉师通常在切皮前60分钟内使用抗菌药物（需要缓慢注射抗菌药物分钟）。这个时间范围很重要，因为已经证明在切皮前的60分钟内预防性使用抗菌药物，可确保在皮肤切开时切口处血清和组织存在足够的药物浓度。
针对遵循“外科照护质量改进项目”中有关抗菌药物预防使用的指南，已有多项研究对其有效性进行了评估。研究结果喜忧参半，一些研究显示手术部位感染显着减少，而一些研究显示没有影响或手术部位感染的发病率增加。一个可能的解释是，这些混杂的结果产生可能是由于未能遵守该指南所列出的所有条目，主要是未能适时的给予抗菌药物。在年，Bratzler等人报告，在他们的研究中，44％的医院并没有遵循抗菌药物使用的时机规定。同样，在年，Hawkins等人报道了抗生素使用时机非依从率为27％，这表明虽然时机问题已经有所改善，但它远未解决。
通常，由麻醉师在术前等候区给予抗菌药物，这就使得抗菌药物并不一定在切皮前60分钟内给予。虽然推荐60分钟的输注时间范围，但是仍有人质疑此措施是否为最佳方案。为了确定抗菌药物给药的最佳时间，在年进行了一项多中心研究，以确定给药时机和手术部位感染发生率之间的关系。研究者们使用了多种抗菌药物，最后发现对妇产科手术人群最适用的药物为头孢菌素类抗菌药物，其中在切皮前大于分钟给予头孢菌素类抗生素其手术部位感染的总发生率为4.7％，在31-60分钟范围内给予，感染率为2.4％，在切皮前0-30分钟内给予，感染率仅为1.6％。由此，该研究作者建议所有抗菌药物如果在皮肤切开前0-30分钟给予，可以最有效地预防手术部位感染。
有一项举措表明可有助于提高抗菌药物使用时机依从性，即麻醉师在手术暂停（surgicaltimeout(s)）的时候，口头提出所使用抗菌药物类型、剂量、最后一次使用的时间和可能追加抗菌药物的时间。一旦口头将以上问题列出后，将提醒整个手术团队注意抗菌药物使用范围和时机。另一个需要考虑的因素是外科手术的时长，因为手术时间与感染的风险相关。手术时间小于1小时，手术部位感染率仅为6.3％，而对于超过2小时的手术，手术部位感染率超过28％。基于这些证据，建议对任何持续时间超过2-3小时的手术或发生大量失血（多于mL）的手术应追加用抗菌药物（如果适用）。一般规则是，从术前用药时间开始算，到药物半衰期的一至两倍时应追加使用抗菌药物。
编者注：“TimeOut”程序是确保为正确的手术患者实施其正确部位的正确手术,是保障手术患者安全最基本和最重要的环节。它最初是体育比赛用语,意指“停一停,查一查”,在手术核对中意思是,在此时间段内停止一切临床活动,参与手术的团队成员再一次核对患者的相关手术信息,即在手术切皮前的最后一次核对。
抗菌药物选择相当简单，研究和指南通常建议抗菌药物选择应基于手术类型和切口分类。所使用的抗菌药物应可有效对抗最可能导致感染病原微生物，大多数妇产科的腹部手术均使用头孢菌素类抗菌药物，因为它们可对抗常见的皮肤上的病原微生物如金黄色葡萄球菌和链球菌属。表2明确了妇产科手术中最常使用的一些抗菌药物的剂量、给药方案和半衰期。但是我们应认识到，在患者有青霉素过敏或MRSA感染的情况下，将需要修改抗菌药物使用方案，这是非常重要的。如果需要改变抗菌药物使用方案，麻醉师和手术人员需要共同协作，以确保正确的抗菌药物在正确的时间范围内使用，从而达到预防手术部位感染的目的。
表2.推荐的抗菌药物给药时间和追加时间间隔
N/A：不适用
*：对于肾功能正常的患者，抗菌药物追加的时间间隔通常为药物半衰期的两倍。N/A为在通常不需要追加，但是在时间非常长的手术中，需要考虑追加。
+：庆大霉素的预防使用仅限于单剂量。使用剂量基于患者的实际体重。在患者的实际体重超过标准体重质量（IBW）20％的情况下，体重剂量（DW）算法如下：DW=IBW+0.4（实际体重-IBW）。
原始版本为：BratzlerDW，DellingerP，OlsenKM，PerlTM，AuwaerterPG，etal.Clinicalpracticeguidelinesforantimicrobialprophylaxisinsurgery.AmJHealthSysPharm;70：-.?,AmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,Inc.美国卫生系统药师协会经授权转载。（R）。
很多时候，外科医生对于手术有自己的医嘱集，通常包括患者特异性数据，例如手术史，体重和体重指数（以体重（kg）/[身高（m）]2计算），过敏史和待用的抗菌药物。此外，许多手术团队有一份核查表，其中包括预防手术部位感染的所有措施。外科手术最常用的检查表是《WHO-19项外科手术安全核对表》（图1）。此核对表分为三个部分：登记，暂停和退出。在“暂停”阶段解决抗菌药物的问题，但这不足以确保在此之前已经给予恰当的抗菌药物。因此，建议在术前病历或麻醉记录上列出一份清单，其中包括抗菌药物给药的时间，剂量和途径以及建议追加抗菌药物的时间，然后在“手术暂停”期间，在手术开始时以及在规定的手术间隔内讨论这些信息。
图1.WHO-19项外科手术安全核对表（编者附加）
5预防性抗菌药物使用的标准停药的时间
目前的推荐是，所有预防性使用的抗菌药物在手术完成后24小时内应该终止使用，因为没有证据显示在皮肤缝合后继续使用抗菌药物可以减少手术部位感染。只有在明确的医学指征出现时，才能继续使用抗菌药物。研究表明，术后继续预防性使用抗生素与抗生素相关疾病的发生、抗菌药物耐药性的出现以及更多的医疗开支有关。推荐外科医生使用医嘱集或核对表，以确保抗菌药物在该停止的时候就要停止。随着电子医嘱的出现，当外科医生开具不必要的预防性使用的抗菌药物时，医院或药房可以设置电子警报予以提醒。
6恰当的备皮
切皮前对手术部位的恰当消毒是预防手术部位感染的关键。目前有几种经批准的消毒用品可供使用。到目前为止，没有一种产品被认为是预防手术部位感染最有效的消毒剂，只有聚维酮碘制剂被批准用于阴道手术部位的消毒。然而，多个研究者已经探索了氯己定醇超说明书的应用。在年至年进行的回顾性队列研究显示，Bazzi等人发现，在经腹子宫切除术时，使用葡萄糖酸氯己定酒精溶液的患者比使用聚维酮碘水溶液的患者发生手术部位感染的可能性要低30％。基于产品使用说明，人们仍然不愿意使用葡萄糖酸氯己定用于阴道的外科手术准备，这还需要更多的研究来支持。一种标准的消毒剂不可能对任何患者和在任何情况下都是最佳的，多学科的围手术期团队应该共同合作，根据患者的过敏情况和皮肤状况、制造商对该制剂的建议和外科医生的偏好来选择最好的备皮用品。
Tobecontinued...
文献：JosephE.Pellegrini,PalomaToledo,DavidE.Soper,etal.ConsensusBundleonPreventionofSurgicalSiteInfectionsAfterMajorGynecologicSurgery.OBSTETRICSGYNECOLOGY.；:50-61
本系列文章：
1、预防妇产科手术部位感染集束化措施共识（第一部分）
2、预防妇产科手术部位感染集束化措施共识（第二部分）
图文编辑：陈小小
审稿：陈文森卢先雷
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