文章编号：—()01—-03
输卵管通畅度检查方法评价
陈东红，全松
通讯作者：全松，Emai
：quansong
smll．edu．cn(医院，广东广州)
中图分类号：R．76文献标志码：B
不孕症女性生育力的评估主要包括卵巢储备功能、输卵管通畅度和子宫内膜容受性，鉴于输卵管性不孕在女性不孕中占30％～50％，因此，准确评估输卵管结构及功能状态极为重要。输卵管通畅度检查的主要目的是检查输卵管是否通畅、了解官腔和输卵管腔的形态及输卵管的阻塞部位，以及与周围组织的解剖关系，为确定输卵管性不孕的治疗方案提供依据。常用的方法有输卵管通液术、子宫输卵管x线造影、子宫输卵管超声造影、腹腔镜检查及官腔镜检查术。
1、子宫输卵管通液术
子宫输卵管通液术是最早用于检查输卵管通畅性的方法之一。检查者通过导管向官腔内注入液体，根据注入液体阻力大小、有无回流及注入液体量和患者感觉等判断输卵管是否通畅。该方法简便易行、安全、无需特殊设备、费用低廉，容易普及。但该方法无客观指标，属盲性操作，只能了解输卵管是否通畅，不能区分是一侧还是双侧输卵管通畅，也不能分辨阻塞的部位。当输卵管、官腔容积增大或发生液体进入静脉或淋巴管时，注入液体无阻力、无明显返流，可造成输卵管通畅的假象。当输卵管内存在黏液栓、内膜碎片、小的伞端粘连或因操作不当引起输卵管痉挛时可表现为输卵管暂时性阻塞，做出假阳性诊断。鉴于输卵管通液术的上述特点，以及不少文献报道输卵管通液术评估输卵管通畅度的不孕症女性，采取监测排卵指导同房或进行人工授精，可获得较高的临床妊娠率。我们认为对于年轻、不孕病史短的患者，或受医疗条件限制，医院初步评估输卵管通畅度的有效方法。
2、子宫输卵管X线造影
子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)是通过导管向官腔及输卵管注入造影剂，再行x线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解官腔形态及输卵管是否通畅或阻塞部位，是目前卫生部推荐使用的主要评价输卵管通畅度的方法。常用的造影剂为含碘造影剂，术前需做碘过敏试验，试
验阴性者方可行造影。造影剂分为油剂及水剂两种，油剂如40％碘化油，其特点为密度大，刺激性小，吸收慢，显影和造影用时较长，需24小时以上，少数可引起油栓及异物反应性肉芽肿。水剂如76％泛影葡胺(离子碘)和碘海醇、碘普胺(非离子碘)等，其特点为能较好地显示黏膜及腺体，具有流动快的特点，但激性大，流入腹腔可引起腹痛。临床观察显示，76％泛影葡胺具有副反应大、过敏发生率高的特点；而非离子碘如碘海醇、碘普胺等，具有副反应小、过敏发生率低的特点，造影用时较短，20分钟作业即可完成摄片检查。对发表的HSG检查文献进行Meta分析显示，用水溶性造影剂和油性造影剂行HSG检查后的妊娠率(pregnancyrate，PR)分别为17％一23％和24％一38％，而未行HSG检查的PR为8％一21％，得出的结论是HSG检查中使用油性造影剂比水溶性造影剂有更高的妊娠率，几率比为1．92(95％可信区间为1．60～2．29)，其原因可能是由于造影后流入腹腔的油性造影剂降低了巨噬细胞的功能。体外研究表明，暴露于碘化油后腹膜巨噬细胞的吞噬和黏附能力下降，而暴露于水溶性造影剂中没有观察到这种情况。HSG检查方法简便、安全、快捷，费用较低廉，是诊断输卵管通畅性的有效的客观检查之一。文献报道的HSG检查对输卵管阻塞诊断符合率为63．3％，对诊断输卵管积水的准确率达77．8％，但对官角部阻塞假阳性率达46．2％。HSG检查对判断输卵管周围粘连准确性仅为11％，诊断准确率低的原因可能有：
①输卵管痉挛；
②子宫内膜增生或息肉堵塞输卵管开口；
③造影剂黏稠度高、输卵管腔细时较难通过等。此外，进行HSG检查患者需暴露于低剂量放射线中，而关于HSG检查的放射剂量是否影响卵子质量或引起出生缺陷尚无循证医学证据。因此，对顾忌HSG检查中放射线可能影响性腺的患者建议其在检查后3个月受孕。
3、子宫输卵管超声造影
子宫输卵管超声造影(hysterosalpingocontrastsonography，HyCoSy)是在超声监视下通液，观察液体注入后产生的气泡或液体流经输卵管出现的声像变化，可对输卵管通畅性提供直观可靠的判断。与HSG检查相比，HyCoSy具有更安全，无放射线的损害，无过敏或栓塞等不良反应，对输卵管黏膜及子官无损害，且可同时评估卵巢储备功能的特点。HyCoSy中常用的超声造影剂主要有双氧水、结晶氧、过氧化酰胺(carbamideperoxide)、爱诺维(Echovist)及声诺(SonoVue)等。HyCoSy包括经腹HyCoSy和经阴道HyCoSy两种方式，若行经腹HyCoSy评估输卵管通畅性，患者需充盈膀胱，且易受到肠道气体干扰，影响输卵管造影效果，故临床上通常采用经阴道HyCoSy评估输卵管通畅性。临床研究显示，HyCoSy诊断输卵管通畅性具有较好的敏感性和特异性，国外一项对输卵管性不孕患者的Meta分析显示，用爱诺维HyCoSy与HSG对输卵管病变的诊断符合率为83％，与腹腔镜检查相比也可得到同样的符合率。但与腹腔镜检查相比，爱诺维HyCoSy存在10％假阳性率及7％假阴性率；国内一项以腹腔镜结果为标准的研究显示，声诺维HyCoSy评价输卵管通畅性的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断符合率为91．7％、75．0％、84．6％、85．7％及85．0％。芬兰的一项回顾性研究中，例妇女行腹腔镜检查、例行HyCoSy、81例行HSG查提示至少有一侧输卵管通畅，男方精液检查正常，
进行1—5个促排卵周期人工授精(促排卵方案的比例34％氯米芬，56％尿促性素，10％氯米芬+尿促性素)，总共个周期，各组间患者基本情况差异无
统计学意义，3组问临床妊娠率差异无统计学意义，腹腔镜组、HyCoSy组及HSG组继续妊娠率分别为14％、18％和18％。既往HyCoSy一般为二维超声造影，经阴道二维HyCoSy虽可分段追踪观察到输舅母管各段，显示官腔形态和输卵管各段在盆腔内的走行，与腹腔镜检查具有良好的一致性。但二维HyCoSy不易在同一个扫描平面上观察到输卵管全貌，不易把握显示输卵管的时机，不能显示动态过程，当输卵管粘连扭曲变形时，不能清楚显示输卵管走行及梗阻的部位，影响判断的准确性，对操作者的技巧与经验要求高，对输卵管通而
不畅或梗阻患者，还需借助于腹腔镜或HSG检查明确诊断。近年来，经阴道三维子宫输卵管造影(transvag—inalultrasoundthree—dimensionalhysterosalpingocontrastsonography，，Ivs3D—HyCoSy)可清晰显示输卵管空间立体走行，获得的图像直观、逼真，进一步提高了对扭曲、僵硬、纤细、膨大、成角等形态学异常的输卵管显示率，评估输卵管通畅度的敏感性为85％，特异度为93．3％。但由于静态的三维是单一容积数据采集，每扫查一次只能重建一幅静止图像，不能实时动态观察造影剂在子宫输卵管和盆腔内的情况。造影时常需存储3—5个容积数据集，增加了检查后图像分析、诊断时间。当造影剂逆流至周围静脉丛或造影剂快速溢出至盆腔后，易与输卵管造影图像重叠，增加了造影图像观察与分析难度。静态三维造影对操作者问的相互配合、检查技巧仍然存在一定的依赖性。经阴道实时三维子宫输卵管超声造影(transvaginalultra．soundrealtimethree，dimensionalhysterosalpingocon．trastsonography，TVSRT．3D—HyCoSy)技术能连续显示输卵管造影的三维图像，实现三维数据的动态显示，可实时动态显示子宫输卵管造影的全过程，观察到造影剂进入官腔，在双侧输卵管内流动并从伞端流出，继而包绕卵巢和弥散至盆腔的顺序。造影结束后可逐帧回放存储的容积造影图像并加以分析，降低了对操作者的依赖性，更容易准确判断输卵管的通畅度，尤其是对通畅和通而不畅输卵管的辨别，进一步提高了输卵管的显示率以及对造影剂逆流、弥散与输卵管
影像重叠时的输卵管影像的观察，缩短了分析时间。文献报道，以腹腔镜检查结果为参照，经TVsRT．3D．HyCoSy的诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断符合率分别为87％、83％、81％、89％及85％；以HSG检查为参照，TVSRT．3D．HyCoSy的诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、符合率分别为90％、87％、82％、93％及88％，两组比较均无显著性差异。鉴于TVSRT一3D—HyCoSy无过敏反应，放射线损害，ll缶床诊断准确性和特异性高，我们认为该方法有望成为无创评估输卵管通畅性的主要方法之一。
4、腹腔镜检查及宫腔镜检查术
腹腔镜检查是诊断不孕症的常用方法之一，其检查中采用稀释的亚甲蓝液体对输卵管进行通液，以此评估输卵管通畅性，该方法客观和准确性高，被认为是诊断输卵管性不孕症的“金标准”方法。腹腔镜检查除了可直接观察输卵管的形态、有无梗阻及部位、与周围组织的关系，同时还可观察子宫、卵巢及盆腔情况，发现其他引起输卵管不孕的原因，如子宫内膜异位症等。此外，腹腔镜检查中还可取活体组织进行病理检查，以及对输卵管性不孕进行相关的手术治疗(输卵管造口术、盆腔粘连松解术等)。研究表明，HSG检查结果正常或显示一侧输卵管梗阻的患者中，有5％经腹腔镜诊断为双侧输卵管梗阻，而HSG检查显示双侧输卵管梗阻的患者中有42％经腹腔镜检查为正常，这些患者的生育力仅轻度受损。另有研究表明，HSG检查显示双侧输卵管梗阻且腹腔镜也显示一侧和双侧输卵管梗阻的患者，其生育力严重受损。因此，腹腔镜检查可纠正HSG检查的假阳性及假阴性。目前，腹腔镜检查被认为是诊断输卵管性不孕最准确的方法，国外不少生殖心将其作为不孕症的常规检查，但考虑到腹腔镜检查的有创性，风险高于HSG和HyCoSy检查，所需设备较昂贵，且技术要求高及医疗
费用高，以及患者术后恢复时间较长，一般不推荐为评估输卵管通畅度的首选筛查方法。然而，当患者不孕症病史长、合并有卵巢、输卵管病变(如输卵管积水)，或怀疑为子宫内膜异位症时，则建议首选腹腔镜检查术。官腔镜检查通常用于诊断和治疗官腔疾病或官腔异常(子官中膈、子宫内膜息肉等)，也可在官腔镜下行输卵管插管进行通液来评估输卵管通畅性。文献报道，官腔镜下输卵管插管通液术评估输卵管通畅性的准确性优于常规输卵管通液术，但其临床应用价值低于HSG、HyCoSy和腹腔镜检查。因此，官腔镜下输卵管插管通液术一般不作为常规评价输卵管通畅度的检查方法，只有在怀疑有官腔异常或子宫内膜疾病时采用，以及当怀疑官腔和盆腔同时存在影响生育力的病变时，与腹腔镜检查联合应用。
总之，评价输卵管通畅度的检查方法各有特点，客观性和准确性有所差异，合理选择检查方法还需依据患者的年龄、不孕症病史的长短和影响输卵管通畅性的病因。鉴于HyCoSy具有较高的准确性、无创性、费用较低，既可评估输卵管通畅度，同时还可了解官腔形态和评估卵巢储备功能，值得临床上推广应用。
(收稿日期：—12．01)
数据有关的不孕不育不孕症容易发生在那些情况下呢？这可说不好，不孕症可是个复杂问题。世界上没有一个医生会说他治疗不孕症的成功率达到百分之多少，如果那个“医生”这样说，TA一定很不专业，类似“江湖骗子”。不过如果你不是铁了心要做“丁克”，有些关于不孕的统计数据你得了解。
数据有关的不孕不育
如今在大数据的信息化浪潮中，人们对事件发生的概率特别敏感。当年轻夫妇们听说了不孕不育的发生率达到10~15%，当看见周围有几个朋友或同事为不孕烦恼，当老人和家长们在耳边唠叨：怎么还不要孩子呀？他们坐不住了，我们会不会得不孕症呢？先了解一些数据吧。
不孕和年龄有关据统计，年龄在25~29岁的人群，不孕不育的发生率达到8.9%，30~34岁达到14.6%，35~39岁达到28.7%，40~45岁至少50%~75%的人会不孕，45岁以上能怀孕的人就是凤毛麟角了，做试管婴儿的成功率几乎为零。同时自然流产率也随年龄上升，大于45岁的女性，即使能怀孕，四分之三以上的人会发生流产。所以请在适当的年龄解决生育问题。
不孕和体重有关据统计，目前在美国，肥胖达到人群的30%以上，在中国也有迅速上升的趋势，已经接近30%的红色警戒区了。肥胖明显升高血中的雄激素水平，可以导致胰岛素抵抗和代谢紊乱，很容易影响排卵造成不孕。有的女孩子看起来不胖，但是体重增长很快，脂肪都堆积在腹部，医学上叫做腹型肥胖或者雄性肥胖，也称桶形身材，最容易发生无排卵了。太瘦了也不好，有的女孩拼命减重以至于出现心理问题，出现了月经紊乱，卵巢也停止了排卵。体重增加容易减重可不容易，如果早些有健康意识，就提早注意饮食和运动，不要让自己太胖或太瘦。
不孕和盆腔炎症有关据统计，化脓穿孔的阑尾炎，引起盆腔输卵管炎性不孕的危险度高达4.8倍。年轻女性不洁的无保护的性生活，可能诱发急性盆腔感染，出现腹痛、发热、血象白细胞升高。发作一次，引起的不孕率达到13%，两次发作，达到36%，三次发作，就有75%的不孕发生率。特别是一些以性生活传染的病菌，如淋球菌、衣原体、厌氧菌等。有的病菌根治也不那么容易呢。所以年轻的女孩子，要自爱自律，保护好自己的生育功能。
不孕和人工流产有关据统计，我国育龄期女性2次以上人工流产的比例高达44.1~55.2%，其中未生育者占56.1%，未婚者占57.7%，30岁以下则占62%。人工流产因为被迫的宫腔操作，容易诱发输卵管炎，还容易引起子宫内膜异位症、宫腔粘连、排卵紊乱，这些都是导致不孕的杀手。有人工流产史的女性，今后发生自然流产的比例高2.5倍，早产率高5.44倍。有婚前人工流产史的女孩，后来再择偶结婚后，人流甚至可能成为一生的心理阴影，无法尽情地享受婚姻的幸福。
不孕和生活方式有关据统计，吸烟女性患不孕症的比例要高出2.7倍，吸烟的夫妇比不吸烟的夫妇的不孕不育率高出5.3倍，生育力下降72%。卵子的受精率下降2倍。生活方式不良还包括酗酒、暴饮暴食、服用成瘾性药物、行为怪癖、生活严重不规律等等。经常饮酒，甚至常常酗酒的女性，生育力明显减弱，因为饮酒可能影响其它营养物质的吸收；工作过劳，处于亚健康状态，或者日息昼夜颠倒，打乱了生物钟而又不会调整，会影响了大脑皮层神经内分泌功能，造成月经紊乱和排卵障碍。现代青年男女的生活方式因为互联网改变很多，值得重视。
不孕不育和性生活有关据统计，超过50%的不孕不育症夫妇可能有不同程度的性生活不和谐。许多学者认为性功能欠佳会影响生育的能力，因为性功能和生育功能常常联系在一起。在不孕夫妇的后面，常隐藏着婚姻和性生活不和谐的因素。不孕可能引导内心的压力，反过来这种压力又会使生育功能下降，引起恶性循环。
不孕和环境污染有关据统计，在一些污染的高风险环境工作的女性，不孕、月经不调、自然流产的发生率有明显的升高。这些都是环境中一种叫做“环境内分泌干扰物”捣的乱。这些化合物广泛存在于我们周围，塑料制品、洗涤剂、杀虫剂、装潢材料、化妆品等，和我们亲密接触，假扮我们身体内的内分泌激素，干扰正常的生育功能。
我们身边有不少影响生育的因素，它们悄悄潜伏在我们的日常生活中，作用于不同的易感人群，表现为各种各样的对生育力的破坏。但是我们不要谈虎色变，因为这些因素是可以预防的。我们改变不了自己的遗传结构，但是我们可以改善自己的生活环境，预防这些不利生育的因素发生。
每次年轻的备孕夫妇总是会问，我要注意些什么才能顺利地怀孕，生育一个健康的宝宝？其实答案很简单，我们倡导健康自然的生活方式，在适宜的时间，规律有序的生活节奏，保持正常的体重，注意均衡和丰富的营养，远离烟酒和药物，避开有毒有害的不良环境，为养育下一代做出榜样。
本文作者：刘嘉茵
医学博士，博士生导师
妇产科教授，主任医师
医院生殖中心主任
南京医科大学生殖医学国家重点实验室副主任
阴道手术产