作者：张婉怡杨慧霞
所在单位：医院妇产科
阴道分娩后的产科裂伤十分普遍，可发生于宫颈、阴道及外阴（包括阴唇，阴蒂及尿道周围，会阴），但大多数产科裂伤不会导致严重的功能异常。延伸甚至穿透至肛门括约肌复合体的严重产科裂伤虽不太常见，但常与产后或远期盆底损伤、排便排尿失禁、产后疼痛和性功能障碍的风险增加有关。产科裂伤作为妇产科工作者每日面对的基础工作，对其预防和管理的新策略应有充分认识。
年9月美国妇产科医师协会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG）发布了“阴道分娩产科撕裂伤的预防和管理指南”，通过对9个临床常见热点问题的解答，为外阴切开术及产科裂伤的预防、识别及修复提供了较全面的循证依据，现将指南要点介绍如下。
一、明确会阴裂伤分级
I度：仅损伤会阴皮肤
II度：会阴损伤累及会阴肌肉，但未伤及肛门括约肌
III度：会阴损伤累及肛门括约肌
IIIa：肛门外括约肌损伤厚度小于50%
IIIb：肛门外括约肌损伤厚度超过50%
IIIc：肛门内、外括约肌均有损伤
IV度：会阴损伤累及全部肛门括约肌（包括内、外括约肌）和肛门内上皮细胞
二、9个临床问题
1、预防产科严重裂伤的策略有哪些？
2、现代产科中会阴切开术的指征应如何掌握？
3、会阴切开术对会阴裂伤的程度及严重度的影响？
4、哪些产科裂伤应该修复？
5、产科肛门括约肌损伤（obstetricanalsphincterinjury，OASIS）之外的产科裂伤应如何修复？
6、对于损伤肛门内外括约肌的的产科撕裂伤应采用哪些修复方法？
7、严重会阴撕裂伤的近远期影响有哪些？
8、OASIS修复后的产后护理？
9、会阴裂伤妇女的再次分娩咨询？
三、针对上述9个问题，ACOG的推荐意见
A级证据
（1）第二产程产妇向下屏气用力时，可应用会阴热敷，减少III度及IV度裂伤的发生；
（2）会阴切开术应有指征，不要常规会阴切开术；
（3）对于肛门括约肌的全层断裂，建议选择断端吻合或重叠缝合
B级证据
（1）修复OASIS是可以给予单次抗生素（版中由A级证据改为B级证据）；
（2）第二产程中的会阴按摩可能有助于减少III度和IV裂伤的发生；
（3）如果确需会阴切开，应先选择会阴侧切术。会阴中切术导致肛门括约肌损伤的风险增加，而侧切术增加会阴疼痛和性交痛的发生风险的证据有限；
（4）对于没有活动出现的I度或II度裂伤的会阴皮肤，可选择粘合剂或缝线均可；
（5）II度裂伤的缝合方式中，连续缝合的效果好于间断缝合
C级证据
（1）发生OASIS的患者应使用大便软化剂和口服泻药，并于产后咨询时给予预防便秘的建议；
（2）既往发生肛门括约肌损伤的孕妇再次分娩时，应告知其再次损伤的绝对风险很低，建议进行阴道分娩；但孕妇可以在了解相关风险后，可以选择剖宫产；
（3）修补时，如果能够清晰辨认出肛门内括约肌，则推荐使用3-0可吸收肠线在直肠肌肉第二层加固缝合时，作为远端的一部分一起缝合，或使用3-0单丝肠线与肛门外括约肌单独缝合。
专家介绍
杨慧霞教授
医院妇产科
医院妇产科主任，教授、主任医师、博士生导师。中华医学会妇产科学分会副主任委员、兼任全国产科学组组长；中华医学会围产医学分会前任主任委员、兼任围产营养与代谢学组组长；全国妇幼健康研究会副会长、兼母胎医学专业委员会主任委员；中国医师协会妇产科医师分会常务委员、兼任母胎医学专业委员会副主任委员；中华预防医学会生命早期发育与疾病控制专业委员会主任委员。国际妇产科联盟（FIGO）母胎医学专家组专家；国际健康与疾病发育起源（DOHaD）学会理事成员；世界卫生组织（WHO）妊娠期糖尿病诊断标准专家组专家；FIGO“关于青少年及育龄女性妊娠前和妊娠营养”区域特使。
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中华围产医学杂志
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