（本文作者：马志中，医院眼科教授,博士生导师；胡运韬，医院眼科副教授）
开放性眼外伤是导致失明的重要原因。随着玻璃体视网膜手术技术的不断改进，开放性眼外伤救治水平已有显著提高，其中一些理念也在随之改变。
一、外伤无光感眼眼球摘除从术前评价向探查
手术中决定的转变伤后无光感是重度开放性眼外伤的重要特征，对于这些重度的眼外伤，是实施眼球摘除还是予以修复救治，经常是眼科医师需要作出抉择的问题。
以往出于防止对侧健眼交感性眼炎的考虑，可能在一期救治中就摘除了无光感的伤眼。也有人认为无光感伤眼在一期缝合后，于玻璃体手术前重新评估伤眼的挽救价值，若术前评估无望恢复视功能，则在伤后7～14d摘除眼球以降低交感性眼炎的风险。那么仅凭玻璃体手术前的评估决定摘除眼球是否可靠呢?在我们总结的72例外伤性无光感眼中，经过适时的玻璃体手术救治，43例(64．2%)恢复了光感或更好的视力。在其他报道中，伤眼恢复光感或更好视力的几率分别是，Soni等17/73(23%)；Heidari和Taheri16/18(88.%)；董方田和戴荣平7/11(63.6%)；惠延年和王琳6/10(60.0%)。在Salehi-Had等的报道中，例开放性眼外伤伤后或伤口缝合后第1天无光感的88例，其中23例自然恢复了光感或光感以上的视力，这23例中有8例接受了二期玻璃体手术，经玻璃体手术后，其中5例视力改善为手动至20/70，所有未接受玻璃体手术的眼随访7个月时或重又变得无光感，或眼球萎缩。可见，无光感的伤眼在接受适时的玻璃体手术后，有一些病例可获得部分视力的恢复。
眼外伤玻璃体手术研究(eyeinjuryvitrectomystudy,EIVS)结果显示,开放性眼外伤导致伤眼无光感的主要危险因素包括：睫状体损伤、视网膜脱离呈闭漏斗和脉络膜损伤。与无光感眼预后不良相关的危险因素除此3项外，还包括：眼球破裂、伤口位于Ⅲ区的穿通伤、大于10mm的巩膜伤口和重度眼球内积血。多个危险因素的同时存在，使无光感眼的预后更差。在无光感眼的玻璃体手术探查中，确实有部分眼球由于外伤导致的严重组织紊乱已无挽救价值，但是也不乏清理了眼球内积血、展开视网膜的闭合漏斗后患者重获光明的案例。仅凭术前评价确定摘除无光感伤眼会使一些可能被挽救的眼球失去复明机会，只有手术中的探查才能知道哪些伤眼可救，哪些眼球已无保留价值。
此外，交感性眼炎这种肉芽肿性葡萄膜炎的发生率很低，其发生的易感性可能与个体关系较大。目前尚无资料证明伤眼的摘除可以有效预防交感性眼炎，而且及时适当的糖皮质激素治疗可以使交感性眼炎获得较好的视力预后。在我们观察的72例外伤性无光感眼中无一例交感性眼炎发生。在关于交感性眼炎的报告中，眼球穿通伤后交感性眼炎的发生率为0.14%～0.50%，其中80%发生在伤后3个月之内，90%发生在伤后1年内。目前认为，以预防交感性眼炎作为摘除无光感伤眼的理由并不充分。
二、开放性眼外伤玻璃体手术的时机
除球内异物和感染性眼内炎外，开放性眼外伤后何时进行玻璃体手术一直是视网膜外科界存在争论的问题。争论的几个时间点分别是伤后3d内、4～10d、2周内和15～30d。
支持早期玻璃体手术(伤后3d内)的学者认为，后节眼球穿通伤在伤后数小时至几天内在伤口处即发生了玻璃体内成纤维细胞的组织增生，及时去除这些病理组织有利于减少继发的并发症(如视网膜脱离和睫状前膜)。但是这些临床结论都缺乏严格的对照研究。
有研究显示伤后2周内玻璃体手术视力预后显示出较好的趋势。支持伤后4～10d或2周内手术的学者认为，伤后早期葡萄膜处于充血状态，其难以控制的出血使玻璃体手术难以顺利完成。延迟的手术有利于玻璃体与视网膜界面的自然分离，减少玻璃体切除的过程。如果存在出血性视网膜脱离或出血性脉络膜脱离，延迟的手术介入有利于血凝块的液化，便于清理。
Hemsen和Vatne等认为伤后15～30d玻璃体手术效果也很好。支持这种观点的临床研究认为，玻璃体手术时机对伤眼预后的影响比受伤的类型和程度要小得多。但是这个时间点正是人们通常所认为的玻璃体增殖反应开始的时间，因此相关的实验和比较研究较少。
对于伤后30d以后的手术效果，EIVS研究结果显示，伤后4周以后伤眼玻璃体手术的预后比4周内差。导致预后不良的首要危险因素就是增殖性玻璃体视网膜病变(proliferativevitreoretinopathy，PVR)。造成PVR形成进而影响预后的主要危险因素是视网膜脱离。眼后节开放伤多导致视网膜脱离，PVR是视网膜脱离延迟手术的后果。因此开放性眼外伤玻璃体手术延迟到PVR发展严重时就会影响预后。伴有视网膜脱离的开放性眼外伤玻璃体手术不应迟于伤后4周。也就是说，玻璃体手术延迟的警戒线是伤后4周。
实际工作中，我们更倾向于伤后2周玻璃体手术的观点。(1)伤后早期，不但葡萄膜，而且视网膜都处于充血期，术中易出血。术后渗出也为增殖反应雪上加霜；(2)伤后早期玻璃体未发生与视网膜界面的分离，在视网膜脱离存在的情况下，进行玻璃体与视网膜的分离较为困难，且增加视网膜损伤的风险；(3)延迟的玻璃体手术为视网膜下或脉络膜下出血的液化争取时间，使出血的清除变得更容易；(4)穿通伤后眼内的细胞增殖主要发生在伤后1～2周，在异常增殖之前完成手术有利于清除诱发增殖和促进其向严重后果发展的相关因素。
三、预防外伤性PVR的关键步骤
外伤性PVR是导致伤眼预后不良的突出危险因素。外伤性PVR是一个经历炎症、增生和瘢痕塑形的时序化过程，与伤后时间有密切关系。其本质是外伤受累组织的异常修复，通过适宜的玻璃体手术消除导致异常增生的因素，是中止PVR发生发展的有效途径。
1．伤道内口周围组织的廓清切除：无论眼球开放伤的伤口位于哪个分区，致伤物所达到的眼内纵深和伤口外溢组织的多少往往对眼球的命运影响更大。当致伤物伤及视网膜和脉络膜时，往往伴有大量的玻璃体出血，而眼内容物大量外溢时，多伴有视网膜脱离和玻璃体视网膜在伤口的嵌顿。在伤道的内口，通常是由凝血块、嵌塞的玻璃体和(或)视网膜、葡萄膜组织以及纤维素渗出共同组成的复合体。随着修复过程的进行，这个复合体构成了瘢痕性愈合的原基，同时也是外伤性PVR发生的根基。如果说伤后密闭修复伤口最重要的话，那么一旦伤口修复，接下来最值得重视的地方就是伤道内口处。实验研究发现，伤道内部瘢痕修复的成纤维细胞来源于伤口部位的巩膜组织，而增生性病变的核心部位就在于此。将伤道内口附近组织结构与伤道之间进行廓清性切除，使正常组织与伤道的瘢痕愈合过程隔离开来是玻璃体手术的基本原则和关键步骤。它不仅是对伤道内嵌塞玻璃体的充分切除，还包括沿着伤道周围将缩短的视网膜切开，使视网膜退回原位，在伤道与正常视网膜之间形成一个视网膜缺失的“隔离带”，防止伤道的瘢痕修复过程累及附近视网膜，从而起到预防牵拉性视网膜脱离的作用。
2．视网膜充分复位是抑制增殖性病变的关键：人们往往把玻璃体手术的重点放在玻璃体组织的处理上，而我们认为玻璃体增殖性病变的启动和发展，更重要的源自于视网膜脱离的存在。不难理解，任何组织在创伤状态下都有修复趋势，不是正常愈合就是瘢痕修复，这是生命的基本现象。就拿皮肤裂伤来说，如果皮肤伤口未予整齐对合，则伤口增生的瘢痕就大，而整齐缝合、加压包扎的皮肤伤口瘢痕就较小。同理，在外伤眼中，玻璃体手术中如果视网膜未予充分复位和紧密贴合，组织欲求愈合修复的趋势就不会终止，随之而来的就会是视网膜表面和视网膜下增殖膜的发生，即PVR的发生发展。这其实属于自然生命现象中的基本规律，我们把它称作组织修复的接触抑制机制，即任何组织间在失去其天然的正常联系时都会发生组织增生反应，而一旦恢复其正常的关系，则异常的组织增生过程就会自然终止。由此可见，在眼球开放伤的处理中，视网膜复位的紧密贴附是防止发生PVR的关键。
总之，开放性眼外伤的救治是集理论知识与实践经验于一体的眼外科综合能力体现。
(原文：马志中,胡运韬.关于开放性眼外伤救治的几个重要问题[J].中华眼科杂志,,49(8):-.DOI:10./cma.j.issn.-..08..)
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