剖宫产术是处理妊娠并发症和合并症、解决难产和围生儿宫内窒息的重要手段，在降低孕产妇和围生儿死亡率方面起到重要作用。20世纪70年代开始，胎儿电子监护和超声影像学的应用，围生医学的兴起，进一步扩大了剖宫产的指征，至80年代，剖宫产率上升到10％～15％。这一时期剖宫产率的上升，相伴以孕产妇死亡率特别是围生儿死亡率的下降。但是进入90年代，剖宫产率仍不断攀升，至本世纪的第一个10年中，美国年剖宫产率已达31.1％，其北部与中部诸州剖宫产率较低，为21％～29.9％，而南部有些州却高达33％～37.9％；欧洲以意大利的剖宫产率最高，北欧地区最低；拉丁美洲则以墨西哥及巴西剖宫产率最高，已达39.1％及36.7％；剖宫产率虽如此之高，但孕产妇及围生儿死亡率却未进一步下降。WHO对-年9个亚洲国家的分娩方式分析(见表1)，中国的剖宫产率最高，达46.2％，产前及产时无手术指征者占11.6％，阴道分娩率为53.8％，阴道分娩中手术分娩(指器械助产)仅占1.2％，以上各项与其他亚洲国家相比，差异极其鲜明，中国已成为世界剖宫产率最高的国家。
我国剖宫产率的迅速增加，原因比较复杂。
在主动要求剖宫产的原因中，与发达国家的一些孕妇相同，最主要的是对分娩疼痛的畏惧，要求以剖宫产终止妊娠。其次是孕妇往往认为胎儿越大越好，因而在孕期摄取营养过多，这可从我国各大城市新生儿平均出生体重增加得到证实，巨大儿的发生率明显增加，一般均在6％～8％，由此引发难产的可能性也增加，如产程延长、肩难产等，所以足月妊娠的孕妇被怀疑有巨大儿可能时，往往以剖宫产终止妊娠。第三，首次妊娠中大龄妇女的比例增加，不少妇女为了事业和住房等问题，一再推迟了婚姻、妊娠的年龄，而大龄妇女在妊娠期和分娩中所遇到的问题也高于适龄妊娠妇女，故常选择剖宫产为分娩方式。第四，再次剖宫产问题，根据最近人口统计发现，不少地区已经对计划生育政策作了适当改变，准许分娩第二胎，如果第一胎是剖宫产，则第二胎根据孕妇的意愿很可能仍然选择剖宫产分娩，而在前次剖宫产后阴道分娩(vaginalbirthaftercesareansection，VBAC)在我国很少开展。因此，不久的将来，第二胎的剖宫产问题势必成为降低总剖宫产率的一大难题。第五，我国还有一个特殊的问题是迷信。诸如对某些数字的盲目崇拜，普遍迷恋的数字是“八”，它意味着“发”，有些地区则对“九”有特殊的好感。几年前笔者医院检查产科质量，发现5月18日的8次分娩全部都是剖宫产，剖宫产是孕妇及其家属根据5月18日的谐音“吾要发”坚决要求而施行的；还有以生辰八字、节日和争取提早上学年龄(9月1日前)等为理由坚决要求剖宫产，这种情况也不在少数。
从医生方面来说，放松剖宫产指征有以下几个原因。
首先是剖宫产技术已经成熟，作选择性剖宫产术，省时，不用守产程。其次是为了避免医疗纠纷，阴道分娩有可能发生并发症，诸如宫颈或阴道撕裂，有时在产程中发生胎儿窘迫等，都可能成为以后发生医疗纠纷的原因。因此，医生宁愿作剖宫产而放弃阴道分娩，在这一点上，国内外的产科医生具有共同的见解。第三，剖宫产的收费比阴道分娩高，医院领导和医生从收益方面考虑而对降低剖宫产率并不积极，医院高剖宫产率就是个证明；第四，医院，例如剖宫产率高达70％～80％，阴道分娩的接产技术日益生疏，做了好几年产科医生还不会使用低位产钳或胎头吸引器，遇到一点小问题就作剖宫产。以上四个方面往往互相交织，若不从中击破一、两个环节，就会形成恶性循环。
孕妇对剖宫产可能带来的不良影响知之甚少。
剖宫产的出血量明显多于阴道分娩，根据我国统计：正常分娩后24h阴道出血量约～mL，而剖宫产术中及产后24h出血量约～mL；致命的羊水栓塞的发生率比阴道分娩高2—5倍；还有损伤输尿管的危险；盆腔和下肢静脉血栓形成的发生率更明显高于阴道分娩者；再次妊娠时，前置胎盘和侵入性胎盘的发生率也明显增加，且有发生子宫原手术切口自发性破裂和子宫切口部妊娠的危险；根据术后远期观察，异位妊娠、子宫内膜异位的发生率也较阴道分娩者为高；由于是经腹手术，尚有发生肠粘连和肠梗阻的危险。对于没有指征而行剖宫产的新生儿，由于未经阴道的挤压，有发生新生儿湿肺的危险，且新生儿羊水吸入的发生率也增加，偶尔还会发生新生儿呼吸窘迫综合征。
上世纪末，不少学者及机构已觉察到剖宫产率上升过快，例如上海市妇幼保健所曾统计上海市的剖宫产率，从-年的19.15％至-年上升为35.15％，而至年竞高达53.6％。各地也都惊呼剖宫产率过高，虽然都曾采取过一些措施，但剖宫产率不仅未降，却仍在上升。由于形成高剖宫产率的原因十分复杂，故必须认识到降低剖宫产率是一个长期而艰巨的任务，要从多方面着手，坚持不懈地努力才能完成。
解决剖宫产率过高的问题，一定要从以下三方面着手：
首先，通过多种传媒工具介绍有关妇女分娩的医学常识，包括妊娠期妇女的生殖器官为适应阴道分娩和产后授乳所起的生理变化及阴道分娩的过程，什么情况下需作剖宫产，随意选择剖宫产可能带来的问题等等，宣传的方法要形象、生动，目的是让老百姓知道正常分娩过程是怎么回事，帮助他们了解如何选择正确的分娩方式。
其次，各地卫生部门要重视剖宫产率的变化，对高剖宫产率不能熟视无睹。各地区的领导往往只重视孕产妇死亡率，因为它是代表一个国家或地区的政治、经济、文化及卫生工作的综合性重要指标，却不一定知道高剖宫产率会给妇女健康带来什么影响，会给国家和个人增加多少经济负担，我们希望各地区的卫生部门能把逐步降低剖宫产率列入自己的工作计划，各地的妇幼保健部门要善于做好调研工作，了解孕期妇女的思想动态，除了能有目的地开展好工作外，并协助行政领导部门作出相应合理的决策，同时还要考虑如何改变某些家庭旧有的迷信色彩，代之以对阴道分娩现代的科学态度。在各地都有一些阴道分娩率比较高而医患纠纷少的单位，应总结他们的经验加以推广。医院领导应关心和了解自己部门产科医生、助产土目前的实际处理能力，帮助他(她)们提高业务水平。不过，改变目前的高剖宫产率还需要一定的时间，不能简单地一纸行政命令或者定一个指标来解决问题。
第三，要提高阴道分娩的质量。如果没有高水平守护产程的能力和阴道助产的技术，就不可能降低剖宫产率，因此，必须提高产科医生、助产士及相关人员的责任心和技术水平，医护人员的责任心和技术水平提高了，也就增强了孕产妇愿意采取阴道分娩的信心。
产科工作的技术性很强，要提高阴道分娩率和阴道分娩的安全性应注意以下问题。
1加强孕期营养指导，降低巨大儿发生率：
我国大城市的巨大儿发生率约6％～8％。与我国人种基本相同的日本，巨大儿发生率2％。这和我国孕妇的饮食习惯有很大关系。孕妇常常有一种错误思想，认为胎儿越大越好，实际情况并非如此。因此，应该加强孕妇的营养指导，重视妊娠期糖尿病的筛查及管理工作，尽量降低巨大儿的发生率。
在妊娠晚期临产前要根据宫底高度、腹围、子宫宽度(脐水平)及超声胎儿的双顶径、股骨长度、腹围等参数估计胎儿大小以决定分娩方式。在医患纠纷中，由于巨大儿肩难产而发生臂丛神经损伤者为数不少，有的对胎儿体重的估计竞比新生儿体重少了1g，估计为g，而出生体重却是4g，这是一个严重的错误，因此要认真估计胎儿体重，决不能掉以轻心。
2重视分娩中的阵痛问题：
历来，孕妇都害怕分娩时的阵痛，国外分娩时的疼痛也是剖宫产率升高的重要原因。解决分娩时的疼痛，一直是产科工作的热门话题。早在20世纪50年代，我国产科界就普遍开展了“无痛分娩”法，强调医生和助产士在产妇身旁指导、帮助产妇作深呼吸、放松等手法，解除产妇的疼痛和紧张，必要时也可用镇痛剂。近年来，导乐分娩法和硬膜外镇痛法都是有效的分娩镇痛方法，其他如水中分娩，也是一种特殊的分娩方式，对减轻分娩疼痛也有较好的效果。当然，医生和助产士的关心和耐心守护、安慰肯定对缓解产妇的紧张心情十分重要。各地区和医院可根据自身条件选择各种不同的分娩镇痛方法，如果能认真做好分娩镇痛，肯定有助于剖宫产率的下降。
3骨盆测量和中骨盆问题：
有些国家已经不作髂前上棘间径、髂嵴间径、骶耻外径和坐骨结节间径测量。但作者认为这四个径线仍有测量的价值，特别是骶耻外径和坐骨结节间径，前者反映骨盆入口前后径的大小，后者则反映骨盆出口横径的大小，同时还间接反映中骨盆横径的大小，目前的问题是测量是否准确，如果测量不准确，则有可能起到了误导的作用。医院，对晚孕妇女住院后还作复测，即第二次测量，也医院还测量腕围以估计骨质的厚薄，这种态度值得赞许。
中骨盆的大小是值得重视的问题，中骨盆狭窄往往导致胎头位置异常，如持续性枕后位或枕横位，伴有产程延长或停滞，是头位难产中的一个重要原因。坐骨棘是中骨盆的重要标志，代表中骨盆形态和径线大小的几种名词为坐骨棘是否突出、骶骨骨盆面的形态和弯曲程度、坐骨切迹大小和骨盆侧壁倾斜情况，以这些内容来检查中骨盆的大小。对中骨盆的检查内容，目前很多医生已淡忘，有的医生竟测出坐骨棘间径为l0，事实上目前除了x射线或超声外，国内尚无测量坐骨棘间径的仪器，这些数据是怎样测出来的？令人费解。关于中骨盆的问题在凌罗达主编的“难产”一书中有详尽阐述，产科工作者应仔细阅读。
4认真观察产程：
认真观察产程并及时处理是提高阴道分娩质量的重要环节，临产后，产程进展是否顺利：什么时候应该怎样处理和观察者有很大关系。目前有胎儿电子监护仪可检测胎心率瞬间的变化及其与宫缩之间的关系，但这并不能代替一切变化，例如宫颈扩张情况、先露的高低等，包括对胎儿电子监护仪记录的正确解释，还是要依靠产科医生的观察和分析，如果宫缩逐渐增强、宫口逐渐扩张、先露头部下降都符合正常潜伏期和活跃期的变化，胎心率也在正常范围内，则顺产是可预期的。而产程中出现潜伏期延长或活跃期延长、停滞就应该进一步检查，当发现胎头位置异常如持续性枕后位、枕横位或前不均倾位、较少见的高直位就要考虑其他的分娩方式了。总之，“态度决定一切”，对一个产妇的产程是否关心就表现在医护人员的态度上，若是真正关心，必定是以老老实实的态度待在她身边，随时安慰她并严密观察产程的变化。
5熟练掌握低位产钳、出口产钳和胎头吸引器术的操作：
过去产科阴道手术种类繁多，以忽略性横位为例，有内倒转术、断头术、内脏挖出术等；近代由于产前检查的普遍开展，忽略性横位已大为减少，以上的手术几乎绝迹。但某些头位难产时，产钳和胎头吸引器仍是阴道分娩的重要武器。前文提到日本及我国的阴道自然分娩率分别为74.1％和52.6％，而阴道器械分娩率则分别为6.1％及1.2％，可见两者的差别很大。以城市为例，医院内的高年住院医生、甚至低年主治医生，仍不会上或不敢上产钳，对比五六十年代的低年住院医生已经能较熟练地使用低位产钳和胎头吸引器，掌握阴道器械助产技术的差别可见一斑，虽然时代不同，但这种差别也太大了！当然，这和医患纠纷有一定关系。不过，如果在没有明显头盆不称的情况下，宫口开全，头位已经很低，而又出现胎儿窘迫的情况下，能上低位产钳即可挽救新生儿，如因不会上产钳而去作剖宫产，或等待上级医生来上产钳，以致延误时间可能带来不幸的结局。所以一定要及早教会住院医生上低位产钳或出口产钳以及胎头吸引器。老师先示范，再在模型上训练，然后在老师在场指导下才具体实施。这并不是什么困难的事。
6产后出血和产道裂伤的处理：
如果是一个正常的阴道自然分娩，胎盘自然娩出，产后子宫收缩良好，会阴切开缝合及时，总的产后出血量不会多。如果出血过多，常常是产后子宫收缩乏力或是宫颈或阴道有裂伤，应该立即扪摸子宫的软硬度，及时作阴道检查，同时请助手检查胎盘和胎膜的完整性。对产后子宫收缩乏力要耐心地按摩子宫，善于使用缩宫素等各种子宫收缩剂；如有产道裂伤，则应在良好的照明，有经验的助手帮助下暴露阴道，缝合宫颈或阴道的裂伤。在准备过程中用纱布先压迫止血，并作好输液、输血准备，裂伤严重者要在麻醉下缝合。另外，要注意阴道或会阴部血肿，血肿可能是自发的，也可能是缝合不良所引起，血肿的首发症状可能是肛门及外阴部坠胀，应提高警惕。
7剖宫产后的阴道分娩问题：
70年代以前，剖宫产率在5％左右，在美国，奉行“oncesection，alwayssection”的原则，意即一次剖宫产后，次次都是剖宫产。70年代以后，不少产科医生对前次剖宫产后再次妊娠者试行阴道分娩，即VBAC，美国在90年代中期，VBAC曾达到28％，但由于剖宫产率的上升及医患纠纷的干扰，至21世纪初期，VBAC又下降至10％。多年来在美国VBAC一直是个热点问题，很多学者多次为此召开研讨会。年美国国家卫生研究院(NIH)在一次医院、妇女健康工作者等有关机构和人员要支持VBAC的开展，美国卫生部及有关机构期望到年剖宫产率要降低10％，而VBAC要增加10％。VBAC医院在开展这一很有意义的工作，随着个别地区第二胎分娩的增加，医院开展这项工作。
8引产与催产：
正确应用引产或催产技术在阴道分娩中有很重要的作用。关于引产，年中华医学会妇产科分会产科学组对妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南(草案)已有具体规定。很多研究表明，妊娠达41周宫颈成熟或接近成熟者引产成功率高。因此，无论是孕妇或医生，对条件不成熟者必须有足够的耐心等待。特别是宫颈不成熟者，虽然阴道已用前列腺素引产制剂，再用缩宫素引产失败，在孕妇不断催促下不得不行剖宫产者时有可见。再者，无论是用低剂量或高剂量的缩宫素引产一定要有医务人员在旁观察并有记录。如果一直用开始的小剂量而不加调节，引产往往以失败告终，孕妇亦因此而要求行剖宫产。
至于催产，在产程中使用缩宫素催产必须要有指征，切记不可随意使用缩宫素加强缩宫。
总之，我国高剖宫产率的原因错综复杂。本文虽对此作了讨论，但关键还是要落实在行动上，这需要政府主管部门、媒体宣传机构、医院领导和产科医生及助产士等的共同努力，争取在5年时间内把我国的剖宫产率降至一个合理的水平。
（内容来源：中国实用妇科与产科杂志）
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