●85%的女性在产后出现会阴损伤，其中至少70%需要缝合。
●这类患者约6%会出现严重的短期并发症如感染或伤口裂开。
●并发症有可能影响长期生活，如性交困难、尿失禁与粪失禁、盆腔脏器脱垂、心理社会问题、产后抑郁等。
●及时评估及修复会阴损伤对于保证准确修复必不可少。
●应该给予产妇们关于产后会阴保健的帮助及建议。
●关心产妇的助产士、医生和保健访视者应该向她们恰当地提问并检查伤口以保证会阴的充分愈合。
每年全世界有数百万妇女分娩时出现会阴损伤。在这些女性中，6%会出现伤口短期并发症如感染和伤口裂开。其他长期并发症风险包括性交困难、疼痛、排尿或排便失禁、盆腔脏器脱垂及其他社会心理问题。因此，正确评估及修复会阴损伤有助于减少长期并发症。本综述重点探讨分娩相关的、Ⅰ～Ⅱ度的会阴损伤的处理；累及肛门括约肌复合体的损伤之前讨论过，本篇不再述及。本文将目前关于会阴损伤的评估、修复、产后处理的最佳证据向诸位 什么是会阴损伤？
分娩相关的会阴损伤可依据解剖学结构的受累程度进行分类（框图1）。Ⅰ度会阴损伤仅累及会阴皮肤，Ⅱ度会阴损伤累及会阴肌肉但不包括肛门括约肌复合体。通常说的会阴指的是阴道与肛门之间的区域，但是正确的解剖学定义包括上至耻骨联合、下至尾骨、位于双侧坐骨结节之间的区域。因而妇女还可能在分娩时发生会阴区域的其他损伤，如阴唇、阴道前壁及尿道周围的裂伤。
框图1分娩相关的会阴损伤的分度
I度
仅损伤会阴皮肤
II度
损伤会阴肌肉但不包括肛门括约肌；会阴切开术属于II度裂伤
III度
会阴损伤累及肛门括约肌复合体：
撕裂肛门外括约肌厚度50%
撕裂肛门外括约肌厚度50%
内外肛门括约肌撕裂
IV度
累及肛门括约肌复合体（包括内外括约肌）和直肠黏膜
会阴损伤有多常见？
由于定义和临床实践的差异，文献报道不同国家的分娩相关会阴损伤的发生率差别很大。在英国，发生分娩相关会阴损伤的女性占85%(由于会阴侧切或自发裂伤)，其中70%需要缝合。
会阴损伤的危险因素有哪些？
文献报道的会阴损伤的相关因素包括母亲及胎儿两方面（框图2），但损伤与内在危险因素的关联有多大说法不一。
一项包括例女性的大型研究报道，亚裔人种与生产时的严重会阴损伤具有显著相关性(比值比2.04，95%可信区间1.43～2.92)。然而，这一联系是否与母亲营养状态及其他个人因素有关还未明确。首次阴道分娩目前被认为与会阴损伤显著相关(n＝，比值比2.88，95%可信区间2.51～3.29，P＝0.05)，说明之前未伸展的会阴组织弹性较差。胎位异常也被证实会增加会阴损伤的风险，这可能由于胎先露以更大的径线通过产道时导致会阴组织的进一步扩张。
事实上，一项包括名妇女的研究发现除了枕前位之外的任何胎位都与会阴损伤显著相关(比值比1.30，95%可信区间1.14～1.48，P＝0.05)。得出相同结论的还有一项研究，其比较了枕后位与枕前位的会阴损伤发生率，分别为7%和1%，(P0.)。同样，胎儿体重g(比值比3.98，95%可信区间2.12～7.40)、产程中使用宫缩增强剂(比值比2.0，95%可信区间1.13～2.53)均与严重会阴损伤有显著相关性。虽然上述风险关联已为大量文献充分证实，但其他如极严格的会阴切开术指征、母亲分娩体位、第二产程的最佳时长等因素对会阴损伤的真正归因危险程度仍不清楚，或者说，多种危险因素同时作用的效应有多大仍不明确(例如说，由于第二产程延长，一个枕后位的巨大儿将要以胎头吸引术娩出)。
框图2分娩相关会阴损伤的产科可疑危险因素
●种族––亚洲女性似乎发生严重会阴损伤的风险更高
●初次阴道分娩
●婴儿体重g
●女性生殖器官割扎
●前次会阴组织修复史––瘢痕组织
●胎位不正
●阴道助产
●第二产程延长
分娩后如何立即处理会阴损伤？
修复会阴损伤的推荐技巧和材料
分娩后立即进行彻底、系统的会阴检查是确认损伤、正确进行裂伤分度和获得恰当处理的关键。如果已经确认有会阴损伤，进行肛门指诊非常重要，有助于排除肛门括约肌或黏膜受累。一项Cochrane系统回顾比较在Ⅰ和Ⅱ度会阴裂伤时外科修复与不进行干预两种方法，发现在产后8周内的疼痛方面两者没有差别(两项研究，名女性，无数据库)。然而，在另一项研究中，不缝合组在产后6周时伤口闭合及伤口对合不良方面都有显著劣势(16/36，(44%)比26/31(86%)，P＝0.)。为了改善产妇的愈合，英国国家健康学会推荐对于Ⅰ度会阴损伤应进行缝合，除非皮缘已经对合良好，对于Ⅱ度会阴损伤，肌肉必须予以修复会阴损伤修复应由有经验的临床医生操作或监督。使用恰当的方法和材料修复对于获得最佳结果至关重要。一系列Cochrane系统回顾一致认为使用皮下连续缝合关闭皮肤切口与短期疼痛减轻有关，优于间断缝合的方法；当裂伤各层(阴道、肌肉和皮肤)均使用连续缝合的方法时疼痛减轻的优势更为明显(相对危险度0.76，95%可信区间0.66～0.88，包括9项试验，名女性)（图2）。针对研究缝合材料的随机对照研究进行的系统性综述显示，快速可吸收的多聚甘氨酸缝线能显著减少产后拆线的需求(相对危险度0.24，95%可信区间0.15～0.36，包括2项试验，名女性)，且与产后10天内短期疼痛减轻、镇痛需求减少相关(0.57，0.43～0.77，1项试验，名女性)。目前这两项推荐意见已经写入英国国家医疗卫生与社会服务优选研究所(NICE)的分娩指南，在英国已成为标准操作方案。小阴唇的裂伤应该尽可能予以缝合，有助于促进愈合以及避免远期的身体不适和外观不满意。目前关于修复阴唇裂伤的最优方法及材料证据仍有限。笔者倾向于选用细的快速可吸收的多聚甘氨酸缝线。使用一层或两层缝合，以及是连续或间断缝合，取决于裂伤的形状、大小和深度。没有出血的、表浅的阴唇和尿道擦伤可能不需要缝合；但是应该鼓励这些女性每天用手分开阴唇以减少粘连带形成。
会阴修复的培训
处理会阴损伤是助产士和产科医生训练的重要基本功。在英国，大部分分娩相关的会阴损伤和修复的评估和处理是由助产士进行的。不仅如此，许多研究还指出很多助产士和医生关于盆底解剖、评估、修复技巧的知识都很缺乏。Bick等指出现有的循证知识和它在助产士的实践贯彻之间存在着差距，原因在于缺乏训练机会。之后，他们还通过一组随机对照试验的验证，发现通过多步骤的专业训练计划能缩小这一差距。不仅如此，循证知识的贯彻执行还与患者自诉的会阴损伤结局改善相关。
评估和处理会阴损伤在初级保健中有哪些方法？
对于大部分女性而言，会阴裂伤的愈合是很快的，也不会引起远期疾病。应该告诉妇女们注意保持伤口干燥清洁，定期盆浴或淋浴，保证手卫生和定期更换月经用品，以避免会阴感染（框图3）。
一些全身因素也可能导致愈合延迟，比如贫血、进食差、吸烟和潜在的健康问题（框图4）。教育妇女们认识可能有感染的症状体征非常重要，比如疼痛及肿胀加重、出血增多和阴道分泌物有臭味（框图3），还要让她们知道如果出现这些症状应该立即找谁就诊。助产士和全科医生应该在每次产后随访时检查产妇的会阴，如果产妇有任何关于会阴伤口的主诉应该随时检查，以排除感染的征象（框图5）。
REEDA评估法(红、肿、瘀斑、分泌物、伤口对合不良)是检查感染的标尺，同时也是衡量所有伤口是否正常愈合的框架（表1）。虽然疼痛增加是感染的可能征象，但在阴道分娩后的头两周许多妇女会感觉到不同程度的、影响他们活动的会阴疼痛和不适。如产妇有这些症状，应该安慰她们在伤口愈合的特定阶段有这些症状是正常的。据报道，出现会阴损伤的产妇中，高达20%的人在产后8周仍会感觉疼痛。因此，结合患者的用药史和哺乳方式，探讨合适的镇痛方法是很重要的。非药物治疗如在会阴区局部使用冰或冷凝胶能短期缓解疼痛。图3表明会阴切开伤口在产后三天“正常”愈合。
框图3给发生会阴损伤女性的产后建议
●保证良好会阴卫生，尽量保持局部清洁干燥，定期更换月经用品。
●定期洗手，特别是更换月经用品前后或清洁会阴时。
●每天都要盆浴或淋浴，确保用柔和的肥皂和水清洗会阴随后再用清水冲洗。保持伤口尽可能干燥是非常重要的，可以使用柔软、干净的卫生纸轻轻擦拭或使用“冷风”模式的吹风机。
●警惕任何会阴感染的症状体征，如疼痛加剧、大量变色或有臭味分泌物产生、肿胀、缝线裂开和血肿形成。
●遵医嘱定期服用医生开的镇痛药。
●饮食应营养均衡并有足够液体摄入，以促进伤口愈合，也有助于母乳分泌（有哺乳需要者）。
●在分娩后5～7天内开始进行如散步之类的规律、温和的身体活动和开始盆底肌肉锻炼。
框图4可能影响会阴伤口愈合的因素
●肥胖
●营养不良
●吸烟
●压力和睡眠缺乏
●潜在疾病影响或需要持续接受药物治疗，而这些药物会延迟伤口愈合
●初次缝合修复不满意一一材料，方法不当，或两者兼有之
●会阴损伤的诊断和分度错误
框图5会阴伤口感染的症状体征
●疼痛加剧
●肿胀
●脓肿形成
●蜂窝织炎
●分泌物增多或有臭味
●全身感觉不适
●发热
●伤口裂开
分娩相关的会阴损伤并发症有哪些？
全世界女性都很害怕会阴损伤需要缝合，担心伤口感染和裂开。除了感染之外，粘连、肉芽过度生长等并发症也可能发生并导致长期不适，对女性的身体、社会心理及性生活带来不良影响（框图6）。
框图6分娩相关会阴损伤的可能并发症
●产后立即发生的并发症
●会阴疼痛
●感染
●伤口裂开（部分或全层）
●粘连
●肉芽组织过度生长
●产后抑郁（中断哺乳及与外界交流）
●远期并发症
●性交困难
●性心理问题––躯体外形改变或自觉尴尬，或两者兼有之
●神经痛
●排尿功能障碍
●排便或肛门排气失禁，或两者兼有之
●盆腔脏器脱垂
●经济影响––回归工作延迟
●害怕再次阴道分娩
感染
伤口感染的发生率报道差异很大，0.1%～5.5%。在英国，由于缺乏将社区、初级及二级保健之间的信息整合起来的信息技术系统，人们很难准确获得相应数据。应用REEDA评分工具和记录提示感染的任何症状体征，有助于更加客观地评价会阴伤口（表1）。当出现大量变色(不是正常的黄色)或有臭味的分泌物、脓肿、红斑或蜂窝织炎，提示可能有感染。此时，应行伤口拭子检测，以确认病原体和使用符合当地规范的抗生素。我们推荐应用能覆盖大部分病原菌、包括厌氧菌的广谱抗生素。在没有临床感染征象时常规应用伤口拭子可能会发现非致病菌，因而不作推荐。
伤口裂开
伤口的部分或全部裂开经常是感染所致。目前在英国的实践中，倾向于期待治疗加抗生素应用，能使裂开的伤口二期愈合。然而，也有临床医生建议排除感染或控制感染后再次缝合伤口。支持再次缝合的人认为期待治疗是一个等待肉芽组织填满皮肤缺损空间的漫长过程，会增加肉芽过度生长、瘢痕形成和进一步感染的风险。相反的，那些支持期待治疗的医生们则认为再次缝合这一外科手段会带来再次伤口感染和裂开的风险。一项Cochrane的系统回顾报道目前尚无高水平证据支持是期待还是再次缝合更好。为了回答这个问题，现已设计了一项随机对照研究用以确定进行全面研究评价这两种处理方法的可行性。不管选择何种治疗方案，为了避免全身感染及其带来的害处，对于有会阴感染的女性应该尽快检查，评估伤口，行伤口拭子检测相关微生物，必要时给予合适抗生素，并在愈合过程中定期检查。持续的监测可由初级保健单位的全科医生或助产士完成，也可到处理短期、长期医院的会阴专家门诊就诊。
肉芽组织过度形成
一期或二期的会阴伤口愈合可能导致肉芽组织过度形成。妇女们常说它看起来像个皮赘，触碰容易出血，还产生过多的分泌物。大部分病例通过妇科医生在门诊使用硝酸银能很容易地解决。少数病例需要麻醉下手术切除或烧灼。相反，瘢痕组织过度形成或初次缝合时组织对合不齐可能需要额外的重建手术，如改良Fenton法、会阴重塑形或会阴修复术。
一名患者的视点
我曾于分娩时行会阴切开术，之后伤口感染和裂开。我的家庭医生给我服用了抗生素，但直到我去了会阴专家门诊我才觉得我获得了我所需要的支持帮助，他让我重新觉得“正常”起来。会阴专家使我明白我为什么要做会阴切开，使我明白感染和愈合的过程。当我听到感染发生并非由于我做了或没做了什么事情所致，以及许多女性也会经历我这样的过程，我感到如释重负。产后头几个星期是很难受的。疼痛和对缝线的忧虑使我不得不停止哺乳，因为疼痛让我难以坐着抱婴儿，并且我很担心伤口永远长不上。伤口愈合总共花了3个月时间，比我想像的长很多，但规律的会阴门诊复查令我知道一切都在朝着正常的方向发展，这给了我很多信心和安慰。从最初极度害怕性生活，到现在我又觉得我做好再要一个孩子的准备了。
非专业人士小贴士
●在出院前，给产妇关于卫生方面的建议，确认她们理解如何护理会阴伤口。如果产妇主诉疼痛加剧，一定要进行全面的会阴检查并告知她们检查结果。
●一定要倾听产妇的倾诉，回答她们一切关心的问题，给予安慰和同情。
●如果会阴伤口可疑感染，要给予广谱抗生素，并等待伤口拭子结果，同时制订好随访计划以观察愈合情况。
●鼓励在产后48小时内开始进行温和的盆底活动，产后5～7天内继以规律的盆底肌肉锻炼。
●跟产妇探讨重新恢复性生活的问题，以及她们可能会感觉到的改变
如果产妇出现远期并发症，需要再次治疗帮助（例如手术切除过度生长的肉芽组织，切除粘连带或皮赘），应该尽快施行以保证不会耽误任何必要的治疗。
未来研究的课题
●会阴伤口感染的发生率和它的长期后遗症？
●产后立即处理会阴伤口裂开的最佳方法是什么？
●有没有一些产前或产程中的干预措施可以减少分娩相关的会阴损伤？
●会阴伤口裂开给女性们带来的社会心理影响有哪些？
分娩相关的会阴损伤对性功能有何影响？
会阴疼痛、相关的性交困难和性欲下降可以在出现分娩相关的会阴损伤后持续6个月，偶尔可长达3年。
重新开始性生活和性交的时间取决于国家、风俗习惯和信仰的不同而不同。妇女们常等到她们的医生确认伤口已完全愈合，才重新开始性交。应告知妇女们性功能和性需求的改变是正常的。一项研究女性会阴损伤的前瞻队列研究发现大部分女性在分娩后3个月才开始有性生活。应该在产后2～3周就给予妇女避孕的建议，以保证她们有充分的预防措施。
会阴损伤的女性进行盆底肌肉锻炼有作用吗？
有力的证据支持如有巨大儿(g)、阴道助产、第二产程延长的情况存在，产前和产后有组织的盆底肌肉锻炼是推荐的。虽然这一推荐并非专门针对会阴损伤，但这些因素与会阴损伤有强关联。
目前尚无针对盆底肌肉锻炼在Ⅰ度和Ⅱ度会阴损伤中作用的研究，故其理疗还应遵循软组织恢复的原则。会阴损伤的早期处理原则为“RICE”，即休息、冰敷、压迫和锻炼。早期肌肉收缩和放松能促进受损肌纤维的血管再生，促进肌肉生长因子生成，有助于结缔组织瘢痕的吸收，从而促进愈合。因此，在分娩后24小时内应开始盆底肌肉锻炼从而促进软组织愈合。不过，在会阴修补后几天内就开始有效的盆底肌肉锻炼并不可行。后期的盆底康复应遵循与盆底功能恢复相匹配的肌肉再锻炼的原则。有助于盆底功能恢复。会阴损伤后盆底肌肉锻炼的目标是重建完好的盆底肌肉功能，能够自如地进行收缩和放松，能够在需要延长活动时间时保持足够的持久力，有足够力量对抗一定范围的作用力。
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