作者：李玢朱兰
选自：中华妇产科杂志年5月第52卷第5期第-页
年8月，国际妇科泌尿学会（InternationalUrogynecologicalAssociation，IUGA）第41届年会在南非开普敦召开。全球数千名妇科泌尿领域的专家学者及相关医师参加了本次会议，在本次会议中，各国学者就妇科泌尿领域的热点展开讨论，现将相关内容报告如下，供同道们了解国际前沿的学术发展动态。一、盆腔器官脱垂
美国食品药品管理局(FDA)于和年对经阴道植入网片用于治疗盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）的重建手术两次发布通告后使得网片的使用更加谨慎。大量研究肯定了网片用于治疗复发性POP。本次会议上也有一些大样本量的研究报道使用经阴道网片初次治疗POP，其并发症发生率在可接受的范围内。阿根廷学者E.P.Ubertazzi等对经阴道网片治疗初次POP和POP复发患者的并发症进行了比较，该回顾性队列研究共纳入例Ⅱ～Ⅳ度POP患者，其中83%为初次治疗，17%为复发，结果显示，初次治疗组和复发组的经阴道植入网片手术的术后并发症发生率并无显著差异，网片暴露在初次治疗组和复发组都是最常见的并发症；相比其他需要再次手术的原因，在复发组需要手术治疗的网片暴露人数显著高于初次治疗组，作者认为可能与阴道瘢痕导致阴道的弹性变差、长度变短有关。
骶骨固定术是治疗中盆腔缺陷为主的POP的“金标准”手术。与开腹手术相比，腹腔镜骶骨固定术（LSC）术后效果相当，而术后并发症发生率低，因而逐渐取代了开腹手术。LSC也逐渐拓展用于前盆腔缺陷的膀胱膨出的治疗；与经阴道植入网片重建术（vaginalmeshsurgery，VM）应用于膀胱膨出患者的治疗相比，LSC缺乏高级别的研究证据比较其治疗效果和并发症。法国学者X.Fritel等进行的LSC和VM治疗膀胱膨出的多中心随机对照研究，共纳入例（LSC例、VM例），随访6周、6个月和1年，结果显示，（1）术后1年，2种术式在解剖恢复上，除了C点位置，余均无显著差异[C点-10mm者，LSC为98.4%，VM则为90.5%，P=0.；LSC组C点位置为（-62±18）mm，高于VM的（-54±25）mm，P=0.]；（2）在功能恢复上，无论是症状、生命质量、问卷评分改善程度上均无显著差异；（3）与术前相比，性生活质量均提高，而LSC组术后性交痛为14.1%，明显低于VM的29.5%（P=0.)。该研究认为，LSC更适合有性生活的膀胱膨出患者。德国学者P.A.Sturm等的关于阴道骶骨固定术的荟萃分析，纳入42项研究，结果显示，阴道骶骨固定术的总体成功率高达90.8%（/），治疗穹隆脱垂的成功率达98.9%(/)、前壁膨出成功率93.9%(/)、后壁膨出成功率94.5%(/)；而腹腔镜、经腹和机器人腹腔镜手术3种途径治疗穹隆脱垂的成功率无显著差异（98.7%、97.7%、99.5%）；仅有两篇研究描述了腹腔镜下网片固定的具体位置，即第1骶椎（S1）或第2骶椎（S2）骶岬下方，结果显示，治疗穹隆脱垂，网片固定于S1或S2骶岬下方的成功率无显著差异，但对于后壁膨出，将网片固定于骶骨的位置越低，成功率越高(分别为94.7%、90.2%，P=0.0)；将前路网片延伸至膀胱三角下方治疗前壁膨出较更大面积的网片固定效果更好(分别为94%、91%；OR=1.5，95%CI为1.1～2.0)。
子宫切除术后将阴道残端悬吊于骶主韧带复合体上的宫骶韧带悬吊术是经典的中盆腔重建手术之一，但关于缝线材料对手术效果的影响尚知之甚少。智利学者M.J.Urzua等进行的前瞻性随机研究，比较宫骶韧带悬吊术使用不可吸收缝线和延迟吸收缝线对阴道穹隆的影响，共纳入例，术后3、6、12、24、36个月分别进行随访，进行盆腔器官脱垂定量(POP-Q)分度和患者整体印象改善评分（PGI-I），发现术后不可吸收缝线组C点的改善明显优于延迟吸收缝线组[分别为（-6.00±1.68）、（-4.86±3.85）cm，P=0.03]，但不可吸收缝线组的缝线排异也显著多于延迟吸收缝线组(分别为33.3%1.7%,P=0.)，而两组的主观失败率、性交痛发生率等并无显著差异。因此该研究认为，不可吸收缝线悬吊术术后复发率更低。
阴道脱垂的初始治疗如何选择，荷兰学者A.L.Coolen等给出了研究结果，其通过随机对照研究对选择子宫托和直接进入脱垂手术进行比较，共纳入例，结果发现，子宫组患者的年龄明显较手术组高（分别为63、58岁，P=0.02），经过12个月的随访，子宫托组的下尿路感染症状和需要进一步手术治疗的发生率较手术组高，子宫托组有28%的患者需要进一步手术治疗，而手术组仅有3（P0.01）。POP是常见但并不致命的疾病，一些患者会寻求手术治疗，但也有许多患者并不去治疗。为什么有些患者会选择手术治疗，她们对手术效果又有哪些期望？法国的1项研究通过对POP患者的期望值及医师对患者的期望值的推测分别进行调查并比较，共纳入例患者和25名医师；对患者的调查发现，最强烈的愿望依次为修复脱垂（50.6%）、改善尿路症状（14.2%）、舒适感（13.8%），而最大的恐惧依次是脱垂复发（27.5%）、手术并发症（21.4%）、尿路相关症状（17.5%）；而对医师的调查发现，医师对患者愿望的推测较准确，Spearman相关系数显示医师的推测与患者的愿望有显著的相关性（P0.01）；该调查发现，患者对修复脱垂手术成功的期待率仅有60%，而对手术失败和复发的恐惧率则达到38%，这样的结果和修复手术本身的失败率是一致的，这反映出医师对患者的术前风险告知是充分的。该研究通过对POP患者的愿望进行调查可以为医师提供一定的参考，但并不能代替医师对患者进行详细的个体化评估。二、尿失禁
学者们对抗压力性尿失禁（stressurineincontinence，SUI）手术进行了很多有意义的研究。对抗SUI的聚丙烯吊带目前尚无长期的大样本量的安全性报道。英国学者J.Morling等对使用聚丙烯吊带和非聚丙烯吊带手术治疗SUI的严重并发症进行了17年随访的队列研究，共例参与，其中大多数（79%）的患者选择了阴道无张力尿道中段悬吊带术（tensionfreevaginaltape，TVT）；使用自体组织的经腹阴道悬吊术(opencolposuspension)的术中并发症发生率为4%～5%，而经耻骨后途径TVT和经闭孔途径TVT（TVT-O）的术中并发症发生率显著低于经腹手术，TVT-O的术中并发症发生风险只有TVT的一半；术后并发症方面，经腹手术的发生率为2.54%，而TVT和TVT-O术后并发症的发生率明显高于经腹手术；经腹手术组术后二次手术（需要再次抗尿失禁手术或治疗POP手术）为2.66%，而TVT和TVT-O术后二次手术率显著低于经腹手术组。该研究认为，较之经腹手术，TVT和TVT-O的术中并发症和术后需再次治疗的发生率均明显降低，疗效可靠。英国学者F.Bach等为了解抗SUI吊带手术后并发症的发生情况建立了BSUG手术数据库，共收集到例患者的数据，结果发现，总体的膀胱穿孔发生率为3.52%，较之前Cochrane数据库报道的4.9%低；而低年资医师施术的膀胱穿孔发生率显著高于高年资医师（P0.05），这一差异直到低年资医师的学习曲线完成后才消失。美国学者E.C.Trabuco等采用多中心、单盲的研究方法，对阴道骶骨固定术同时行Burch术与TVT术的术后2年的抗尿失禁效果进行比较，结果显示，术后2年，Burch术和TVT术的客观治愈率无显著差异（分别为32.1%、47.4%，P=0.10）。
与传统的经耻骨后路径和经闭孔路径TVT术相比，单切口微小吊带术可以减少术后疼痛，促进恢复。澳大利亚学者J.Lee等对Miniarc和Monarc两种单切口微小吊带术进行了为期48个月的随机对照研究，共例SUI患者参与，术后6、12、24、36和48个月随访，包括体格检查和问卷调查，结果显示，两种单切口微小吊带术的主观和客观治愈率在随访过程中无显著差异，而Miniarc组国际尿失禁专家咨询委员会-尿失禁问卷（ICIQ-UI）的评分稍高于Monarc组，但并无统计学差异。
隐匿性尿失禁（occultstressincontinence，OSI）是在POP手术后一些原本没有表现出漏尿症状的患者出现了漏尿症状，会影响患者对POP手术的满意度。另外，POP手术是否需要同时进行抗尿失禁手术也需要长期的随访数据。澳大利亚学者C.E.Walsh等通过随机对照研究了解POP手术同时进行TVT手术对存在OSI的患者是否能够改善长期疗效，共纳入80例患者，随机分为POP手术组和POP手术加TVT组，随访期为72个月；结果显示，随访6个月时，POP手术组OSI的发生率为7%，而POP手术加TVT组OSI的发生率为0；48个月时，POP手术组OSI的累积发生率为14%，而POP手术加TVT组仍为0；但两组患者术后的问卷评分并无显著差异。该研究认为，POP手术是否同时进行TVT手术，对患者的主观满意率并无影响，因此，是否在POP手术同时加行TVT手术仍存在争议、且需要与患者充分沟通，而加行TVT手术在抗尿失禁的长期效果上是可靠的。
在SUI保守治疗方面，也有一些新的发现。尿道周围注射填充剂治疗SUI在20世纪初期就已开始，虽然其疗效较TVT低，但该方法微创且并发症少，对于无法耐受手术或TVT术失败的患者有益处，并可以多次治疗，无疑是最后的处理选择之一。但目前尚缺乏对注射填充剂的疗效和副作用进行比较的研究。丹麦学者M.Hansen等对聚丙烯酰胺水凝胶作为填充剂治疗压力性和混合性尿失禁的疗效进行了国际尿失禁专家咨询委员会问卷简版（ICIQ-SF）研究，共22个中心例患者入组，结果显示，注射术后3个月，ICIQ-SF评分明显改善（P0.02）；操作次数多的医师治疗中的并发症发生率明显低于操作次数少的医师。该研究认为，尿道周围注射术存在学习曲线，医师的操作次数对治疗的并发症和治疗效果均存在影响。另外，骨骼肌细胞（sketelalmusclederivedcell，SMDC）注射于尿道外括约肌治疗SUI可以改善括约肌功能从而改善尿失禁症状，既往的研究发现，注射细胞治疗是安全且可改善SUI症状的技术。斯洛文尼亚学者M.Blaganje等对SMDC注射至尿道外括约肌治疗SUI的疗效和安全性进行了24个月的随访，共38例患者入组，结果显示，治疗后的漏尿情况和生命质量问卷评分均得到显著改善；尿道括约肌的电刺激反应率也显著高于治疗前。因此，该治疗是1项安全且有前景的SUI治疗技术。
三、分娩对盆底功能的影响
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