作者：林丹编辑：郝利娟
编者按产后出血四大病因之一为软产道损伤，其中阴道血肿可谓是“隐匿的危险”。因为在阴道旁组织内，最常见的是发生于阴道粘膜和肛提肌筋膜间的血肿，向阴道内突出，外阴部见不到，其病灶隐蔽，故出血不多常不易发现，容易对失血量估计不足，待至症状明显时，产生疼痛、肛门坠胀等，阴道检查或肛查可触到边界不清，有弹力波动感的肿块，表面粘膜呈紫蓝色，严重可能导致失血性休克。因此，对于产程过快、手术助产、会阴伤口缝合不佳和凝血功能异常的患者需要特别注意，警惕血肿的发生，应争取及早发现，根据应根据其大小，发展情况而定。
会阴血肿是产妇在分娩时产道血管损伤或破裂，而皮肤或黏膜相对完整，血液在局部淤积并形成血肿，在分娩过程中并不少见。血肿可发生在会阴部、大、小阴唇、阴道壁等部位，其中以外阴、阴道壁血肿最为常见。阴道壁血肿严重者能延伸至盆腔，导致失血性休克危及生命。
病史简介患者，女，26岁，于-07-07因“停经39+5周”入院。0-0-0-0，末次月经：-10-02，预产期：-07-09，此次妊娠系自然受孕，停经1+月自测尿HCG（+），孕早期有恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自感胎动至今，孕期定期产检，行NT检测未见异常，早期唐筛提示低风险，地贫初筛、OGTT、系统彩超未见异常。孕14+周起发现血液高凝，肝素活性及纤维蛋白降解产物两项指标均偏高，间断与阿司匹林及低分子肝素钙抗凝治疗。孕39+5周时，考虑患者易栓症，且已近预产期，入院计划分娩。
住院经过入院后完善相关检查，查肝肾功能、甲功等未见明显异常。血常规：HGB98g/L，肝素活性测定凝血因子Ⅱ活性.9%，凝血因子Ⅹ活性.7%。D-Dimer7.67ug/ml，FDP16.1ug/ml。入院行OCT阴性后引产。于07-:00临产，18:00宫口开全，19:13以头位娩出一活女婴，胎盘胎膜娩出完整，产后检查会阴Ⅰ°裂伤，阴道、宫颈无裂伤，会因伤口予以缝合，子宫收缩好，阴道出血少。产后2小时左右患者出现较多阴道出血，约ml，大多为凝血块，查体子宫收缩稍欠佳，予加强宫缩等处理后阴道出血明显减少。但稍后患者自诉有肛门坠胀感，阴道出血约ml，阴检阴道下段右侧壁可及一血肿，约2×3cm，急查血常规：HGB92g/L，凝血四项：Fbg3.55g/L↓，AT-Ⅲ57.6%↓。考虑患者为闭合性阴道血肿，范围不大，且合并易栓症，凝血功能不良，暂予观察，予输注同型血浆及红悬纠正贫血及凝血功能、止血、预防感染等对症处理，监测生命体征。观察1小时后患者诉肛门坠胀感逐渐加重，阴检会阴血肿明显增大，遂行会阴血肿切开缝合术，可见阴道下段右侧壁有血肿约7×4cm，予以切开，有出血伴血凝块约ml，放置引流条引流及纱布阴道填塞，术程顺利，患者生命体征平稳。07-10复查血常规：HGB77g/L，患者一般情况好，无畏寒发热，无头晕乏力等不适，子宫收缩好，血性恶露，无异味，会阴伤口无红肿渗出，予多糖铁、生血宁纠正贫血，嘱患者加强营养。产妇于产后第三天出院。
病例感想会阴血肿的形成主要有三大原因：
（1）、产时：胎头下降的冲力直接造成组织损伤或深部血管撕裂伤导致会阴血肿的形成；过早指导产妇用力并在宫口未开全的情况下人为的扩张宫颈阴道导致黏膜擦伤和阴道裂伤而形成血肿；第二产程过快，会阴侧切过迟，也是形成血肿的一个重要因素。
（2）、产后：切口缝合不良，因缝合过深及遇有小动脉出血未行结扎止血就进行缝合等原因而导致血肿。
（3）、妊娠合并症、并发症及患者自身因素：妊高症、贫血、凝血功能障碍、高龄的患者易出现血肿；有的患者本身会阴有静脉曲张且血管丰富，也容易造成阴道壁血肿。
此例患者会阴裂伤伤口在左侧，程度不剧，阴道壁血肿在右侧，为自发性阴道壁血肿，待产时间不长，第二产程顺利，血肿原因主要考虑为患者易栓症，凝血功能不良导致。对于正常产妇来说，抬头下降的冲力对组织造成的损伤程度可能不大，但易栓症患者本身凝血功能不良，较轻程度的组织损伤往往就能导致出血淤积而造成血肿。并且凝血功能异常为产后出血的高危因素之一，临床医生在碰到易栓症的患者出现产后出血时，容易仅仅考虑凝血功能障碍、子宫收缩乏力此类因素导致了产后出血，而忽略了产道因素，此类的患者除了胎盘剥离面的出血，同时也应考虑到阴道壁血肿的可能。由于阴道壁血管丰富，呈网状交叉，且表面覆以黏膜组织，损伤后出血易积于黏膜下，致使早期不易发现而延误诊断，自发性的阴道壁血肿甚至可延伸至盆腔，等到发现时患者可能已经出现失血性休克，所以一定要注重患者的主诉，产后常规检查软产道，在产房观察2小时，在此期间应每隔半小时就要观察产妇的宫缩情况和膀胱充盈程度。同时也要询问产妇情况，对于产妇主诉会阴坠胀、有便意时，应及时作肛门和阴道检查排除阴道和会阴血肿的可能，做到早发现、早诊断、早处理。
易栓症的患者除了及时行阴道血肿切开缝合引流，同时也应积极纠正贫血及凝血功能状态，若单纯的切开引流，因凝血功能不良问题的持续存在，可再次出现阴道壁的血肿而且范围可能较前扩大，术后应放置引流条或引流管进行引流，并予纱布阴道填塞防止血肿继续扩大。术后初期嘱患者半流质饮食，软化大便，避免排便用力腹压增加，导致静脉回流受阻，再次出现血肿，甚至致使伤口撕裂。
公告：本联盟内文章皆为原创，请勿转载。如需转载，请联系我们！
金松妇产科联盟，北京白癜风医专科医院白癜风专科的医院
