案例回顾
前两天上夜班时，遇到了一个产后阴道血肿的案例。
产妇丁女士，32岁，从宫口刚开全时她就一直对我说：“大夫，我不要侧切，我害怕，我一定不侧切。”
我仔细询问她为什么不愿意侧切，原来是因为她的一个同事生产时侧切，产后切口愈合不理想，反复折腾了一个月才长好，所以丁女士特别担心自己也遇到同样的情况。
于是我查阅了丁女士的病历显示：宫内孕40周，G2P0，妊娠期糖尿病，胎儿双顶径99mm，腹围mm，怀疑巨大儿，但是其阴道和会阴条件尚可，然后我就安慰她，不用有太多顾虑，尽量不侧切，按照我的指导好好用劲就行。
好在胎儿胎心一直正常，经过1小时45分，丁女士最终顺娩一个克的男活婴，无侧切，会阴一度裂伤，阴道检查发现阴道右侧壁有裂伤。
但是就在我缝合裂伤时，却意外发现阴道右侧壁慢慢形成一个约5cm*3cm的血肿，经过切开血肿,清除血块,缝合止血，血肿很快处理好了。
事后认真分析丁女士血肿形成的原因，我认为可能有两个，一是因为胎儿大，二是因为产妇患有妊娠期糖尿病，所以遇到胎儿过大、有合并症或并发症的情况，还是要及时进行侧切，从而预防血肿形成。
通过以上案例，我们进一步总结产道血肿的一些知识跟大家分享。
产道血肿是什么
产道血肿是在分娩过程中产道不同部位的血管破裂，血液因不能外流形成血肿。
血肿可以发生于外阴、阴道、阔韧带，甚至沿腹膜后上延至肾区，临床最常见的部位为阴道，属产后出血的一种形式。因其发病隐蔽，血肿的发现易被延误，常致出血增多，如处理不当，可引起严重后果，甚至威胁产妇的生命安全。
产道血肿的成因
1妊娠并发症或合并症
妊娠期高血压疾病患者全身小动脉痉挛，引起周围血管阻力增加，内皮细胞损伤，通透性增加，同时全身小动脉痉挛导致各组织器官缺血缺氧，微血管病损以及血管脆性增加引发产道血肿；贫血患者组织水肿，弹性差，凝血功能降低，发生损伤易引起出血；妊娠合并肝炎患者，肝脏合成凝血酶原减少，维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的含量减少。造成凝血障碍，凝血酶原时间延长，也易引起血肿的发生。
2?产道因素
初产妇软产道较紧，胎头经过软产道时易损伤小血管，致破裂形成血肿，经产妇随着年龄的增加，阴道组织弹性下降，血管脆性增加；产道瘢痕、囊肿，阴道壁延展性较差，易引起阴道壁血管破裂出血，产生血肿。
阴道炎症时由于炎症刺激，血管炎性充血，脆性增加，分娩时易损伤破裂出血而产生血肿；此外，阴道静脉曲张及分娩时阴道黏膜的局部擦伤在分娩过程中由于承受的压力过大；或由于过度牵拉，可能损伤阴道壁的静脉丛而引起血管破裂出血。
3产程因素?
产程过快，在产道未充分扩张情况下，胎头下降的冲力直接造成组织损伤或深部血管的撕裂伤，导致产道血肿形成；滞产时阴道血管受压过久，血管壁缺氧甚至坏死易破裂出血而形成血肿；多胎妊娠，子宫过大，压迫下肢及会阴、阴道，使该部位组织水肿，缺氧，血管脆性增加而短期内产道通过2个胎儿，易致血管损伤出血；此外胎儿过大，或阴道手术助产因增加产道扩张程度而形成血肿。
4助产及缝合技术?
?助产及缝合技术的失误是临床上较常见的原因之一。如胎儿较大；会阴侧切口选择角度部位不恰当或缝合不正确，缝合已撕裂的阴道黏膜及其深部组织未超过撕裂顶端，血管回缩出血，或缝线未拉紧，未能充分止血，留有死腔，或保护会阴不当，或助产手术(如牵引术、胎头吸引器术、产钳术等)操作过程中的失误导致组织裂伤均可引起会阴、阴道壁血肿。
产道血肿鉴别诊断
主要症状为产后即刻或数小时出现会阴剧烈胀痛，局部迅速增大，触痛明显，表面呈紫色肿块。血肿增大压迫直肠、尿道时，还可出现大便坠胀和尿路症状，出血严重者可崩裂局部黏膜致血液外流，甚至引起休克，但小血肿往往不出现症状，仅在检查时发现。
当肛诊或阴道检查触到境界不清、有弹力感或波动感，触痛明显，表面黏膜呈紫色，向阴道内突出的肿块时即可诊断为血肿。
而阴道穹窿深部血肿常沿骨盆侧壁上延直达闭孔窝部位，常无阴道出血症状，必要时需经彩超或CT确诊。
产道血肿的处理
1会阴血肿的处理
(1)对血肿形成不久，一般情况好，血肿直径≤5cm的闭合性损伤，无局部张力增大及血肿范围扩大者，可采取保守治疗。
采取局部冷敷、压迫，若血肿无扩大，24h后可采用温水袋敷、微波照射促进血肿吸收，并予抗生素预防感染。血肿形成4～5d后，在消毒下抽吸血液，以加速血肿的消退。
(2)若在观察过程中血肿继续增大，有进行性出血者而压迫不能止血时，或已有破溃之血肿，且有活动性出血，或虽无进行性出血，但血肿直径5cm，难以吸收，且易导致感染发生，应及时予手术治疗。会阴血肿如系伤口缝合不当引起，应拆除伤口缝线，重新缝合止血。
2阴道壁血肿的处理
(1)血肿2cm，应切开血肿清除血块，用可吸收线8字缝合止血。
(2)血肿2cm，应切开血肿清除血块，若见活动性出血，止血后再分层缝合，或用纱布压迫止血。
(3)血肿位置深或超过24h则不宜做创面缝合，可用碘仿纱布填塞血肿腔及阴道，并用纱布垫与丁字带压迫止血。
(4)如血肿较大，产妇失血量较多，有休克症状，应立即建立静脉通道，行补液、输血、纠酸等抗休克处理。
(5)对于凝血功能障碍而形成的大血肿，给予清除血肿、缝合止血后，用有尾纱布填充压迫止血，8h取出；血肿清除后常规应用抗生素。
阴道血肿的预防
1?产前?
定期产检，做好围产期保健；积极治疗和预防妊娠合并症及并发症。
2?产时?
正确处理产程，防止急产和滞产，提高接生技术和助产技术。
3?产后?
严密观察，仔细检查产道，及时发现血肿，正确处理，避免发生严重后果，给产妇造成不必要的痛苦和伤害。
----END----
原创不易
如果喜欢请赞赏鼓励
欢迎转发、分享给更多助产同仁
欢迎
