生殖道裂伤包括：外阴裂伤、阴道裂伤（阴道血肿）、会阴裂伤(I度、II度、III度和IV度统称为重度裂伤）、宫颈裂伤、子宫裂伤。
一、阴道血肿形成原因
1.分娩损伤，分娩时软组织过度伸张，血管牵拉过度，造成撕裂出血
2.手术助产；胎儿娩出过快：软产道未得到充分扩张，胎头下降的冲力直接造成组织损伤或深部血管的撕裂伤，导致产道血肿形成；
3.急产，骨盆狭窄，软产道紧张
4.缝合止血不彻底，会阴切开、撕裂伤口缝合不当，损伤或回缩血管未予缝扎，止血不彻底，持续渗血或出血，而发生血肿
5.阴道壁擦伤未予缝合
6.子宫颈裂伤，子宫动脉分支未彻底止血
7.其他原因：初产，手术产，慢性高血压，先兆子痫，后天或先天性的凝血障碍
二、血肿的类型
1.从血肿发生的部位可有以下几种类型：
（1）外阴血肿
（2）阴道血肿
（3）外阴阴道血肿
（4）腹膜后血肿
2.血肿的主要症状：
外阴阴道血肿产后即刻或数小时出现会阴剧烈胀痛，局部迅速增大，触痛明显，表面呈紫色肿块。血肿增大压迫直肠、尿道时，还可出现大便坠胀和尿路症状。出血严重者可崩裂，甚至引起休克。
阴道侧壁上2/3受损，血液可沿盆筋膜向上蔓延，因该处组织疏松，症状常不明显，早期诊断有一定困难，血肿范围往往超出盆腔，下腹部扪及质韧、压痛的肿物以及子宫被推向一侧时才作出诊断。
3.早期发现和处理
(1)对血肿形成不久，一般情况好，血肿直径≤5cm的闭合性损伤，无局部张力增大及血肿范围扩大者，可采取保守治疗。
(2)缝合处理指证：观察过程中血肿继续增大，有进行性出血者而压迫不能止血时，或已有破溃之血肿，且有活动性出血或虽无进行性出血，但血肿直径＞5cm，难以吸收，易导致感染发生应及时予手术治疗。
(3)缝合前的准备：合适的麻醉，良好的照明，充分的阴道暴露，做好输液，备血的准备。阴部阻滞麻醉加局部浸润麻醉。导尿。
(4)缝合法：传统缝合法：沿血肿内侧缘皮肤与阴道黏膜的交界处弧形切开皮肤直达血肿腔，闭合性血肿在患侧大小阴唇皮肤黏膜交界处纵行切开1.5～2.0cm，探明血肿范围，清除血块及积血后用无菌盐水冲洗血肿腔，见血管出血应缝扎彻底止血，从血肿顶端上0.5～1cm处开始向下全层间断缝合，针距1.5～2cm，下端达血肿腔下0.5cm，置橡皮引流条引流12～24h。血肿腔外缝合法：围绕血肿腔，上下超越血肿的上下端，具有视野清晰，出血少，时间短，血肿腔闭合好，恢复快等优点。处理阴道壁血肿时，应熟悉血管走向采取与血管走向垂直的方向、间断8字缝合止血，缝合范围均应大于切口长度，最好超过切口边缘0.5mm，坐骨直肠窝的血肿缝合，应作肛诊指示，以免损伤到直肠黏膜.缝合后用纱布压迫阴道24～48h后取出。腹膜下血肿：阴道血肿累及阔韧带，髂凹处有血肿形成，病情稳定，可处理阴道血肿，腹膜下血肿可不处理任其自然吸收。
如腹膜下血肿伴低血压，心动过速，应剖腹探查，寻找出血点予以结扎。腹膜下弥漫性血肿，广泛渗血不宜控制，并已合并DIC，应补充新鲜血液，可考虑髂内动脉结扎，或介入治疗。
(4)术后处理：丁字带加压止血并予抗生素抗感染治疗，观察体温、血象及伤口愈合情况，手术48h后远红外线局部照射，出院2周后随访恢复情况。抗生素防治感染。
4.预防
正确处理产程，对产道血肿好发因素如急产、滞产、第二产程过短、过长、巨大儿、手术产等应高度警惕；产程不能过长也不应过度干预，尤其是组织弹性差者，阴道检查时手法要轻柔。第二产程嘱产妇不要用力过猛，控制好胎头娩出速度，避免娩出过快而损伤产道。掌握会阴切开术的时机。初产妇阴道不如经产妇松弛，胎头通过阴道时易引起组织下的血管损伤。应充分估计胎儿大小，会阴阴道的弹性，会阴条件不良，急产时更易发生软产道损伤，应适当放宽会阴侧切的指证，避免阴道血肿的发生。不论侧切与否，胎儿娩出时避免不适当的腹部加压，以防造成会阴严重的撕裂和切口延裂。过度用力地保护会阴，会致使阴道壁深部组织受损，血管破裂出血，出现血肿。提高缝合技术。胎儿娩出后认真检查软产道。会阴裂伤和会阴侧切者，从暴露宫颈开始一步步看清有无裂伤、出血。不要忽视阴道表浅裂口，观察局部皮肤粘膜有无隆起及搏动。有会阴裂伤和会阴侧切者，及时按解剖层次缝合，第一针要超过顶端0.5cm进针。创面有明显搏动性小动脉出血点者先予结扎或单独缝扎止血。如果暴露困难，可先缝一针进行牵引，再向上缝合。应注意对合整齐，松紧适宜，不留死腔。缝合完毕应常规肛查，了解有无缝线穿过直肠黏膜和有无阴道血肿。裂伤较深及侧切者，阴道填带尾丝纱垫压迫止血6-12小时，可有效预防阴道血肿形成。如因压迫尿道造成排尿困难可6小时后取出或填纱后留置尿管。纱垫压迫止血可明显降低因缝合不当所致的阴道血肿。因阴道和后腹膜大量渗血，难以准确估计出血量，应更严密的观察血色素和血球压积，休克指数。容量治疗应到位。
一、定义及发生率
发生率53-79%，I度和II度较常见。如果裂伤没有合并活跃出血或者改变解剖结构就不需要干预。严重的裂伤是指伤及肛门括约肌的裂伤(obstetricanalsphincterinjuries，OASIS)。目前对于OASIS的严重程度没有统一的评估标准，主要通过累及的组织多少分级。
二、会阴裂伤分类及定义
I度：仅会阴皮肤受累
II度：会阴肌层受累，但是不累及肛门括约肌
III度：肛门括约肌受累
3a：外括约肌裂伤的深度小于50%
3b：外括约肌裂伤的深度超过50%
3c：内外括约肌同时受累
IV度：累及内外括约肌和直肠黏膜
其中III度和IV度统称为重度裂伤。
三、III度和IV度裂伤的缝合
累及括约肌的重度裂伤的缝合：传统的直肠黏膜修补是指用肠线对撕裂的直肠黏膜进行间断缝合，并将线结埋于肛管内。如用3-0可吸收线缝合，则无需对线结进行包埋。缝合直肠黏膜禁用PDs线(聚二氧六环酮可吸收缝合线)，因PDs线延迟吸收的特点可造成肛管不适。缝合方式可采用问断缝合或连续缝合，但需避免“8”字缝合，因“8”字缝合稳固过紧，或可造成黏膜缺血坏死。当肛门指检发现内层肛门括约肌撕裂时，需用3-OPDS线或2-0可吸收线对内层肛门括约肌进行单独缝合，是指以对内层肛门括约肌进行间断缝合或褥式的端一端缝合，避免两侧断端重叠。对内层肛门括约肌进行单独缝合可有效降低术后粪失禁的发生。肛门外括约肌的缝合，缝线推荐3-0、2-0可吸收缝线，缝合方式推荐端端缝合或者重叠缝合。缝合前首先要确认外括约肌的两个断端，通常两个断端会收缩至两侧，用Allis钳将两个断端固定拉至中间。缝合过程中重要的是要缝合筋膜鞘，而不仅是肌肉。推荐修补过程中立即使用一次抗生素，可以预防并降低产后感染等并发症。
四、产后护理
应注意三点：镇痛、避免便秘、评估尿潴留。镇痛包括局部和全身。局部包括冰敷、止痛喷雾或者外用药膏、直肠栓剂。其中直肠栓剂不推荐在IV度裂伤患者中使用，因为存在伤口愈合不良和伤口再次裂开的风险。全身包括口服非甾体类药物和阿片类药物，并且同时配伍口服通便药。避免便秘的方法推荐口服通便药（乳果糖）。要警惕尿储留。需要经常评估伤口愈合情况。建议产后盆底锻炼以降低远期尿失禁风险。
五、再次妊娠分娩方式的选择
选择Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤术后患者再次妊娠如何选择的分娩方式目前并无定论。若阴道分娩，尚无研究证明预防性会阴侧切可防止Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤再次发生。若患者术后持续存在会阴裂伤相关症状，或肛压测值偏低，或肛内超声提示括约肌缺损，则可考虑行选择性剖宫产分娩。
六、预防
用力时会阴热敷能够减少III度和IV度会阴裂伤的发生，可以在孕妇用力时采用。有指征时进行会阴切开，尽量避免会阴正中切开。侧切角度的选择对于减少Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的发生至关重要。英国国家卫生与临床优化研究所推荐的侧切角度为45～60度。越来越多的研究显示会阴保护可以有效减少Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的发生。RCOG()指南中会阴保护措施包括：①左手控制胎头下降速度；②右手进行会阴保护；③产妇在胎头着冠时切忌用力；④根据危险人群考虑会阴侧切。在临产前1个月进行会阴按摩可以帮助产时会阴扩张，从而有效减少会阴侧切率，预防Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤。一项小样本随机对照试验报道，第二产程会阴按摩可以减少Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的发生率。
来源：医院蔺莉
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