作者：陈华王慧芳
来源：盆底超声研讨会
女性盆底是一个复杂的结构，包括特殊平滑肌，与这些平滑肌相连接的韧带、筋膜及自主神经支配的盆底器官。盆底功能障碍性疾病主要包括盆底器官脱垂及功能异常。近年来，超声以其无创性、重复性好、无辐射和费用低廉等优势，逐渐取代MRI用于盆底功能障碍性疾病的诊断及治疗前后的评估。
1盆底及后盆腔解剖结构
女性盆底前方为耻骨联合，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。骨盆的骨骼、肌肉、韧带和器官对维持正常的盆底功能至关重要[1]。对盆底结构的划分上，解剖学提出了“三腔室”概念：在垂直方向将盆底划分为前、中和后盆腔三个腔室。前盆腔包括膀胱、尿道和阴道前壁；中盆腔包括子宫和阴道顶部；后盆腔包括阴道后壁、会阴体、直肠壶腹部和肛管。远端直肠位于阴道后壁的后方，它与阴道壁的分隔是一层纤维肌层，称Denonvilliers筋膜（即直肠阴道隔），被认为是宫颈旁环和（或）重要的子宫骶骨韧带复合体与会阴体的连接组织[2]，并将直肠和阴道分离以防止直肠壶腹部进入阴道形成疝。会阴体是位于阴道口与肛门之间的软组织，由皮肤及会阴体（即会阴中心腱）组成，主要功能固定肛门直肠和阴道远端组织，限制泌尿生殖裂孔的扩张及维持尿、粪自禁状态。直肠从阴道后方经过，下段肠腔膨大处为直肠壶腹部，在穿盆膈处移行为肛管，构成约为90°弯曲的肛直肠角（anorectalangle，ARA）。
排便是一个复杂的、经过训练而形成的生理功能，包括感觉的整体协调、发动、心理和力学等机制，这些机制的相互统一协调在排便中起着重要的作用。
2常见的后盆腔功能障碍性疾病
后盆腔功能障碍性疾病主要表现为阴道后壁脱垂、粪失禁、肠疝和肠套叠等，是因盆底支持组织薄弱而引起的。引起阴道后壁脱垂和粪失禁的原因有怀孕、分娩、肥胖、雌激素缺乏、盆底手术和神经损害等。
2.1阴道后壁脱垂
包括由直肠阴道间隔（rectovaginalseptum，RVS）缺损所致直肠膨出（也称“真性”直肠膨出）和会阴体组织缺陷所致的会阴体下降，也称会阴体运动过度。两者都可以引起脱垂症状，但只有“真性”直肠膨出与不完全小肠排空（即排便不尽感）、用力排便和阴道指状突出有关[3]。Cole等[4]在对孤立性直肠膨出研究中发现，严重的阴道后壁脱垂可能会增加尿道最大关闭压和功能性尿道长度，从而认为明显的后盆腔脱垂还会引起膀胱排泄功能障碍。
2.2粪失禁
造成粪失禁的因素有括约肌的损伤、阴部神经的创伤、粪便的黏稠度、直肠的敏感性和容量以及肛门直肠角的变化，而括约肌的损伤是最重要因素。造成括约肌损伤的原因主要有：正中外阴切开术、首次分娩、阴道助产、胎儿的体重大于g及分娩时胎儿处于枕后位[5]。Sultan等[6]发现，分娩过程中35%的初产妇会造成肛门内括约肌（internalanalsphincter，IAS）和（或）肛门外括约肌（externalanalsphincter，EAS）的损伤；在多产妇中这种现象更普遍，高达44%。
2.3肠疝
肠疝是腹腔最低处进入道格拉斯窝、阴道或直肠与阴道之间而形成。肠疝也可导致阴道后壁膨出、排便不畅和排泄功能障碍等症状[7]，但须与真正的直肠膨出区分开来。子宫切除术被认为是肠疝的最主要危险因素[8]，并且大多数患者还伴有其他盆底功能异常。临床检查中，绝大多数的肠疝都无法被检出[9]。
2.4肠套叠
直肠型肠套叠是直肠壶腹部翻转并进入开放的肠管腔内，可以是前壁套叠、后壁套叠或者环形套叠。Dvorkin等[10]研究发现当出现肛管疼痛、脱垂和反复上厕所的症状时高度提示有直肠型肠套叠的存在。
3后盆腔的二维、三维超声正常成像
目前经会阴超声（transprinealultrasonography，TPUS）广泛应用于评估前盆腔的形态和功能的异常，但是它也适用于后盆腔形态和功能的评估，尤其是后腔室脱垂的观察。在接受盆底TPUS检查时，患者需排空大小便，取截石位，髋部屈曲，轻度外展。二维超声常用正中矢状切面来观察盆底，以耻骨联合的中轴线或后下缘为观察参考点由腹侧至背侧依次显示耻骨联合、尿道、膀胱颈、膀胱后壁、阴道、RVS、直肠、肛管和会阴体，见图1。经会阴二维超声对后盆腔的观察主要在静息、最大Valsalva动作和收缩状态下观察以下内容：①会阴体：肛门括约肌前面呈三角形的略高回声结构；②RVS：在直肠肌层与低回声的阴道之间的高回声层；③ARA的测量：由肛管的纵向轴线和直肠后壁构成。
图1盆底正中矢状切面
盆底正中矢状切面，由腹侧至背侧依次显示耻骨联合（PS）、尿道（U）、膀胱颈（箭头所示）、膀胱（BL）、阴道（V）、宫颈（CV）、直肠壶腹部（AR）、肛管（AN）和会阴体（P）。
TPUS最大的优点是能够进行二维动态评估，在最大Valsalva动作时，（可以通过评估直肠前壁的运动度来诊断直肠膨出，鉴别“真性”直肠膨出、会阴体运动过大和肠疝、肠套叠等，）还可以通过评估肛提肌（Levatorani，LA）和ARA来诊断盆底功能失调[11]。在直肠横切面可见正常排空的低位直肠黏膜和皱缩的肛门黏膜呈高回声的“黏膜星”状，外环绕低回声的ISA，最外层为高回声的ESA，LA呈“U”型像吊床样在ESA的后外侧。纵切面可见肠腔黏膜呈高回声管状结构，其两侧依次为ISA和ESA，见图2。
图2直肠横切及纵切
直肠横切面（A）及纵切面（B）（1肛管高回声的“黏膜星”，2为低回声的肛门内括约肌，3为高回声的肛门外括约肌，4为“U”型肛提肌）。
但经会阴二维超声盆底成像仅局限于矢状位及低位横断面观察。三维超声技术的发展为盆底结构成像提供了更直观的方法，其优势在于可提供三个正交平面尤其是轴平面来观察盆底结构，并提供多种成像模式，任意旋转获取ROI以提高诊断。超声动态三维成像比MRI更优越，能够在盆底解剖层面上评估位置改变而导致的影响，如Valsalva动作常常混杂着肛提肌激活作用[12]，如果没有实时成像，这些混杂因素就难以控制。经会阴三维超声成像还可显示由耻骨联合与耻骨内脏肌内侧缘围成的“菱形”肛提肌裂孔（levatorhiatus，LH），其内包括尿道、阴道及直肠。尿道在横断面上为环形低回声，阴道前后壁闭合使得阴道腔呈“U”型或“H”型的强回声，直肠在横断面成类圆形，中央为高回声的黏膜皱褶，其外环绕着低回声的ISA，最外层为高回声的ESA，LA位于ESA的后外侧呈“U”型吊床样结构，见图3。
图3经会阴三维显示盆底轴
经会阴三维超声显示盆底轴切面（U：尿道；V：阴道；AN：肛管：LA：呈“U”型的肛提肌）
4TPUS在后腔室功能障碍性疾病中的临床应用
4.1阴道后壁脱垂
RVS损伤被认为是直肠膨出的主要原因。因此TPUS常常通过观察RVS来诊断是否存在直肠膨出。在超声成像上，“真性”直肠膨出的诊断标准是[13]在最大Valsalva动作时，肛门直肠肌层的腹侧轮廓连续性中断，并且形成深度≥10mm的疝囊，参考线是以沿ISA向头腹侧延伸的直线。而如果壶腹部的内容物（高回声的粪便或空气）下移至经过耻骨联合下缘的参考线但却无真正的筋膜损伤的证据（即无真正的直肠内容物疝入阴道），就定义为会阴运动度过大[14]。
Dietz等[15]发现尽管静态三维超声可以显示RVS，但阴道后壁脱垂的临床表现或超声发现与RVS的厚度、范围或缺陷的无相关性，因此他认为TPUS发现RVS损伤时不一定会导致明显的直肠膨出，可能是由于其他腔室的脱垂压迫导致。
4.2粪失禁
经会阴三维超声不能直接诊断粪失禁，但可以通过观察肛门括约肌来间接评估粪失禁。经会阴三维超声主要应用于显示复杂的肛门括约肌形态学特征[16]、生物测量[17-19]及发现解剖学上的缺陷。虽然经肛管超声（Endoanalultrasonography，EAUS）已经成为评估肛管形态学的金标准，而且能够将肛门括约肌是否完整的粪失禁患者（损伤、瘢痕形成、太薄、太厚或萎缩）区别开来。但是经会阴途径可以避免腔内超声探头引起的肛管失真导致测量中出现的人为误差。使用TPUS时，探头施加在会阴上的压力过度，或者超声光束进入肛管的入射角度不适合也可能导致错误的诊断结果。虽然经会阴三维超声无法区别联合纵层、浅表的会阴横纹肌及测量EAS前面的纵向长度，但其能显示IAS和EAS，以及会阴体和整个耻骨直肠肌的悬带[16-17]。
4.3肠疝
最大Valsalva动作时，在正中矢状面上可以观察到等-高回声的腹腔内容物在肛门直肠连接部的前向下运动，而小肠的蠕动可以帮助鉴别疝内容物。TUPS成像的主要优势之一是易将直肠膨出和肠疝区别出来[13]，不过肠疝也可以同时合并有直肠膨出。Steensma等[14]报道，在检出肠疝中与排粪造影之间有很好的一致性。
4.4肠套叠
在最大Valsalva动作时，动态TPUS可以观察到直肠壁和小肠进入肛管，迫使近端肛管开放并且形成一个箭头样的扩张。如果出现这种声像图表现，就可以确诊肠套叠，而且这与直肠排粪造影所获得的图像很相似[20]。在严重的直肠肠套叠患者中，可以观察到肠疝“流过”肛管而导致的直肠黏膜反转。定量肠套叠的最大深度是IAS的最近端与肠套叠的尖端的距离[8]。研究[21]表明，直肠肠套叠还与LA的异常扩张和耻骨内脏肌的撕裂有关。
4.5其他经会阴超声还可显示和评估会阴体的形态结构是否正常。有些患者尤其是未产妇中常常有排便不畅或不能完全排空感，但是无脱垂等症状，这就是肛门痉挛，即盆底功能失调。TPUS在诊断盆底功能失调中也有重要的意义[13-14]，其TPUS上表现为在Valsalva动作过程中，ARA变狭窄，LH在前后长度上变短，而耻骨直肠肌在收缩时变厚。这个发现有助于选择机能反馈疗法和治疗后疗效评价[11]。
对于后腔室脱垂患者行阴道壁吊网片的植入术时，经会阴三维超声可以确定网片的位置、长度、移动度及其有无皱缩、折叠等[22-23]；可以解释观察到植入的网片不是一直保持平坦不变的，而是会自动折叠起来，且这种情况既不是发生在植入的过程中，也不会在植入后立即出现的[24]。
5结论
与MRI和直肠排粪造影相比，TPUS具有明确的优势，TPUS尤其是经会阴三维超声能够利用多平切面甚至是任意切面来进行盆底超声成像，运用实时成像或多种成像模式对盆底功能障碍性疾病进行诊断及鉴别诊断，并且可以解释一些疾病的发生机制（如盆底功能失调）。
更多女性盆底健康内容敬请北京哪里治疗白癜风的医院最好北京治疗白癜风的医院
