直肠阴道瘘的诊治进展
李国栋主任医师
定义及表现直肠阴道瘘(rectovaginalfistula)是直肠和阴道之间形成的先天或后天的通道，可发生在阴道的任何位置，上皮组织覆盖瘘的内侧面。实际上，直肠阴道瘘大多发生在肛管至齿状线之间。
直肠阴道瘘的患者通常有自觉症状，主诉为阴道排气或阴道有粪便排出。有时因为粪便的污染而表现为反复的阴道或膀胱感染。一些小的瘘可能在排稀便或水样便时才出现症状。如果患者主诉持续性粪便漏出，则需判断肛门括约肌的功能。
症状特点大便时粪便从阴道内流出，尤其是稀便时更为明显，瘘孔较小者，虽不见粪便从阴道排出，但有阴道排气现象。
少数患者由于局部分泌物的刺激，可发生慢性外阴炎，有瘙痒、渗液和皮疹。
新生儿出生后即有，多合并有先天性肛门闭锁或狭窄，成人多有明显的致病原因。
专科检查新生儿直肠阴道瘘
正常肛门位置多为皮肤覆盖，平坦无肛门或仅有一小孔。哭闹时可见患儿粪便从阴道内排出，用阴道窥器检查可发现瘘孔，也可在指诊时触及，用子宫探子检查瘘口，另一手指伸入肛门内，指端可触及探子头。
成人直肠阴道瘘
瘘孔较大，可见大便从阴道排出，检查时，瘘孔较大者，可在阴道窥器暴露下看到，或指诊触及；瘘孔较小者，或只可见到一处小的鲜红的肉芽组织，可用子宫探子（或探针）探查瘘口，另一手指伸入肛门时，指端可触及探子头。
诊断直肠阴道瘘的临床诊断一般不难。最常见的症状为患者主诉经阴道有排气或少量粪样液体流出,可合并低热、阴部疼痛等。瘘口较大的患者,可从阴道排出成形便。但是对瘘管走行及瘘口位置等精确的判断对指导临床治疗方案有较高的价值，因此合理有效的术前检查和评估方法至关重要。位置较低的RVF通常直视下即可确定漏口大小及位置。高位且瘘口小的RVF常用美蓝灌肠，阴道内填充棉球观察其是否染色来确诊，可分别行阴道镜和直肠镜精确定位，阴道直肠双合诊对RVF的诊断有一定的帮助。根据病史及肛门阴道指诊或探针检查,直肠阴道瘘的确诊率为74%,一些极小的瘘则需要借助肛门B超、直肠内窥镜、阴道内窥镜等检查确诊。
诊断要点
症状：粪便从阴道内流出。
检查：在阴道窥器下可看到瘘口，或用子宫探子检查瘘口。肛门内指端可触及探子头。
辅助检查：Ｘ线造影检查：从阴道内注入造影剂，然后摄正、侧位片，以显示瘘管，并提示瘘管的位置；或亚甲蓝染色检查：在阴道窥器下检查，如可疑有直肠阴道瘘，则先在直肠内相应部位放一干净纱条，在可疑部位涂上亚甲兰，如纱条上有染色即可确诊。
以上几项有一项者，即可确诊。
直肠腔内超声检查可确定RVF的位置,该检查的能较好地评估括约肌损伤程度。近年来直肠内MRI亦被广泛使用对RVF进行评估。Dwarkasing等[1]推荐应用直肠内MRI对RVF进行临床分型，对于放疗相关的RVF患者,可选择使用阴道镜加瘘口造影以除外可能发生的阴道-小肠、结肠瘘。
鉴别诊断
直肠前壁癌性坏死穿通直肠阴道隔膜：直肠癌有便血、体重减轻及大便次数增多、排便不尽感、便意频繁、里急后重等症状，肛门指诊可触及肿块，病理检查可确诊。
克罗恩病的穿孔期：克罗恩病有腹痛，腹泻，腹部包块病史，内镜检查可见直肠黏膜充血，水肿，溃疡，肠腔狭窄，假性息肉形成以及卵石状的黏膜相。病理检查可确诊。
慢性阴道炎：瘘口较小之后天性直肠阴道瘘和慢性阴道炎均可表现从阴道内流出分泌物。可通过阴道窥器检查，或亚甲蓝染色及造影剂检查来鉴别。
子宫颈癌穿孔期：此病可通过妇科检查发现可疑肿块，病理检查可确诊。
放射性直肠阴道瘘：既往有放疗史。
病因直肠阴道瘘很多不同的病因包括：
先天性
产伤
肛门直肠手术
炎症性肠病
感染
肿瘤
放射治疗
恶性淋巴增生
子宫内膜异位症
不同位置的瘘其病因不同。先天性直肠阴道瘘比较罕见，在此不作讨论。
产伤产伤是直肠阴道瘘最常见的病因。Lowry等[2]报道，产伤引起直肠阴道瘘的发生率高达88%。
在产科的临床中很常采用会阴侧切术。Kozok[3]曾报告，在美国阴道分娩者大约62%需要行会阴侧切术，其中初产妇约占80%，经产妇占20%。造成直肠裂伤或肛门括约肌撕裂伤的几率阴道分娩者约5%，而会阴侧切术则占了20%。虽然大多数会阴损伤可在分娩时进行修补术，但仍有可能发生伤口裂开，合并感染、脓肿、瘘或肛门括约肌撕裂伤。经历过一次会阴侧切术的妇女发生直肠阴道瘘几率可达1．5%。可于产后立即出现症状，其主要原因为Ⅳ度会阴损伤在产时没有发现；也可于会阴修补术后7～10天才出现症状。会阴直切术合并Ⅲ或Ⅳ度会阴撕裂者形成直肠阴道瘘的风险最高。在英国更多采用会阴侧切术，因为后者与会阴直切术比较，导致直肠损伤风险更小。感染及会阴侧切术后伤口裂开所导致的直肠阴道瘘最常发生在低位的直肠阴道隔，但是可以扩展到更高部位，特别是在泄殖腔创伤的部位。对于这些患者来说，最重要是判定患者粪失禁的程度。Wise等[4]曾报道，有27％的低位直肠阴道瘘患者同时存在粪失禁，所以在行修补术前要进行排便控制能力的评估。
炎症性肠病炎症性肠病(inflammatoryboweldisease，IBD)特别是克罗恩病(Crohndisease)，在直肠阴道瘘常见病因中占第二位。对直肠阴道瘘修补术后失败的患者，应该考虑有克罗恩病的可能。因为溃疡性结肠炎并不会穿透肠壁，所以通常不出现瘘。克罗恩病引起的直肠阴道瘘最常见的部位是直肠阴道隔的中部。然而，在近肛门的直肠克罗恩病患者中，瘘管可延伸至阴道或会阴的最末端。克罗恩病合并肛门阴道瘘或直肠阴道瘘的患者，常需行直肠切除或回肠造口术。
感染隐窝腺脓肿位于肛管前端，它形成的直肠阴道瘘在非产科感染因素中为最常见的病因。脓肿可以蔓延至阴道壁而导致瘘管形成。其他病因还包括：性病性淋巴肉芽肿、结核病和前庭大腺脓肿等。少女感染人类免疫缺陷病毒的早期表现是出现继发性的直肠阴道瘘。
结肠阴道瘘常由憩室炎引起，一般位于阴道顶端或阴道残端的附近。多发生于绝经后或有子宫切除手术史的妇女。
肛门直肠手术史涉及阴道后壁或直肠前壁的手术可引起直肠阴道瘘。包括肛门直肠周围脓肿手术、阴式子宫切除术、直肠膨出修补术、痔疮切除术、PPH术、直肠肿瘤局部切除术和直肠前下段切除术等。
癌肿与放射治疗宫颈浸润癌、阴道癌或肛门、直肠恶性肿瘤均可导致直肠阴道瘘。子宫内膜癌、宫颈癌或阴道恶性肿瘤在接受放射治疗后，约有6％以上的患者发生直肠阴道瘘，且与放射剂量相关。在放射治疗过程中，较早出现症状者多为恶性肿瘤的侵蚀破坏所致，而较晚出现症状者则多为放射治疗对局部组织的损伤，且常伴有直肠狭窄。对于有盆腔肿瘤史的患者，判断直肠阴道瘘是否因复发性肿瘤所致则非常重要。通常需要在麻醉下对瘘口边缘组织进行活检。放疗引起的直肠阴道瘘常在放射治疗后2年内发生，多位于阴道中段或下段。早期警报信号包括：直肠排出鲜红血液、经久不愈的直肠溃疡和肛门直肠疼痛等。
[参考文献]
[1]DwarkasingS,HussainSH,HopWC,etal.Anovaginalfistulas:evaluationwithendoanalMRimaging.Radiology,,(1):-.
[2]LowryAC,ThorsenAG,RothenbergerDA.Repairofsimplerectovaginalfistulas:influenceofpreviousrepairs.DisColonRectum;31:.NicholsDH.Repairofrectalfistulaandofold北京白癜风治疗费用中科白殿疯医院
