产后出血（PPH）——孕妇四大死因之首
胎儿娩出后24h内出血量ml，剖宫产ml者。
产后出血的主要病因：
1子宫收缩乏力；（最常见）
2胎盘因素；
3软产道裂伤；
4凝血功能障碍；
1产妇精神心理因素，有前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、宫内感染等，多胎、巨大儿、孕产史过多、子宫肌瘤、子宫畸形。
2胎盘滞留：胎儿娩出后30min，胎盘未出。（膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全）
胎盘植入：胎盘绒毛在其附着部位与子宫肌层紧密连接。
胎盘粘连：胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面。
胎盘部分残留：部分胎盘小叶、副胎盘、部分胎膜残留于宫腔，影响宫缩而出血。
3阴道手术助产，巨大儿分娩，急产，软产道静脉曲张，外阴水肿，软产道组织弹性差。
4原发性plt减少，再障，肝病，危重并发症致DIC。
临床表现及诊断要点：
1宫缩乏力：
产程中有乏力、产程延长；
胎盘剥离延缓；
阴道流血过多，间歇性、暗红色、血凝块；
体征：宫底高，子宫软，轮廓不清，按压宫底有血流出。
处理方法：按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔纱条填塞、宫腔球囊压迫、
B-lynch缝合、子宫下端捆扎法、结扎子宫动脉、早期子宫动脉栓赛、切除子宫。
2胎盘因素：
胎儿娩出后10min，胎盘未娩出；
阴道流血多、阵发性、暗红色；
体征：胎盘部分粘连或植入、胎盘滞留、胎盘残留、胎盘嵌顿
处理方法：滞留时及时宫腔检查、
剥离不全或粘连时徒手取胎盘、
已剥离者立即取胎盘、
残留时可清宫、
完全植入可保守治疗、部分植入即切除、
嵌顿时用麻醉松解缩复环后取。
3软产道裂伤
胎儿娩出后立即发生阴道持续不断流血，鲜红色。
体征：
宫颈裂伤：3、9点方向，常无活动性出血；
阴道血肿：阴道流血不多伴疼痛，肛门坠胀感；
会阴血肿、后腹膜血肿；
会阴裂伤分度：
Ⅰ度会阴部皮肤及阴道口黏膜撕裂，出血不多；
Ⅱ度裂伤达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向后壁两侧沟延伸向上撕裂，出血多；
Ⅲ度向会阴深部扩展，肛门外括约肌断裂，直肠黏膜尚完整；
Ⅳ度肛门、直肠、阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血可不多。
处理方法：
彻底止血、按解剖层次逐层缝合裂伤；
软产道血肿应切开，清除积血缝合，必要时放置橡皮管引流。
4凝血功能障碍
体征：出血征象、身体瘀血、凝血功能异常、娩出胎儿后持续流血且不凝、止血困难。
处理方法：
对因治疗；
尽快输新鲜全血、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子、积极止血；
有妊娠禁忌症、人流次数过多者，建议终止妊娠；
若并发DIC按DIC处理。
产后出血总处理原则：
1针对出血原因、迅速止血；
2补充血容量、纠正失血性休克；
3防止感染。
产褥感染（puerperalinfection）——孕产妇四大死因之一
分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染。
产褥病率（puerperalmorbidity）
分娩24h以后的10日内，每日测量体温4次，间隔4小时，有2次≥38度（口表）。
诱因：产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、孕期卫生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术、产程延长、产前产后出血、多次宫颈检查等。
病原体特点：（易考选择题）
1需氧菌（外源性感染主要致病菌）
~链球菌：β溶血链球菌产致热外毒素与溶组织酶，播散力强；
发热早、寒战、HR快、腹胀、败血症；
~杆菌：大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌，内毒素；
菌血症与感染性休克的常见菌。
~葡萄球菌：金葡菌（外源性）表葡菌，易对青霉素耐药。
2厌氧菌
~G+菌：消化链球菌、消化球菌混合大肠杆菌感染；
恶臭味、产道损伤、异物残留、组织坏死细菌繁殖。
~杆菌：G—脆弱杆菌，形成脓肿，恶臭味；
引起血栓性静脉炎，脓栓脱落至各器官形成脓肿。
~芽胞梭菌：产气荚膜梭菌，外毒素，产气，溶血。
感染途径：
内源性（最主要的感染途径）：正常寄生菌于抵抗力下降时入侵。
外源性：医疗污染、临产前性生活。
临床表现——发热、疼痛、异常恶露
1急性外阴、阴道、宫颈炎
会阴部疼痛、局部炎症表现、脓性分泌物、可有低热
2急性子宫内膜炎、子宫肌炎
腹痛、恶露呈脓性、恶臭味、子宫压痛、子宫复归不良、高热寒战头痛、WBC升高
3急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎
下腹痛伴肛门坠胀，明显腹膜刺激症，形成冰冻骨盆、高热寒战脉速头痛
4急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎
高热、恶心、腹胀、呕吐、明显腹膜刺激症，注意与阑尾炎鉴别
5血栓性静脉炎
厌氧菌居多，产后1-2w后，单侧多，寒战高热反复发作，下肢形成股白肿。
6脓毒血症、败血症
诊断要点：
1详细询问病史及分娩经过，排除其他致产褥病率的疾病；
2全身及局部体查：腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染部位与严重程度；
3辅查：B超、CT、MRI；对产褥感染形成的炎性包块、脓肿及静脉血栓作定位定性检查；
血尿常规、CRP〉8mg/L有意义。
4病原学检查：病原体培养、血培养、厌氧菌培养、病原体抗原和特异性抗体检测
治疗：
1支持治疗：营养、休息
2切开引流
3胎盘胎膜残留处理：抗感染同时进行
4应用抗生素：广谱高效抗生素，中毒严重者适当用激素
5肝素治疗（少用）
6手术治疗：情况恶化危重时，切除子宫。
子宫肌瘤（uterinemyoma）：常见于30—50岁，20岁以下少见
是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。激素依赖性疾病，即雌激素高者易患该病。
分类：
1按生长部位分：
宫体肌瘤；
宫颈激流；
2与子宫肌壁的关系分：
肌壁间肌瘤；被覆子宫浆膜包围
浆膜下肌瘤；被覆子宫肌层包围
粘膜下肌瘤；被覆子宫粘膜层包围
肌瘤变性类型：
1玻璃样变
2囊性变
3红色样变（伴腹痛、发热、呕吐、恶心，剖面似半熟牛肉）
4肉瘤样变（恶变，多见于绝经后妇女，剖面似生鱼肉）
5钙化
发病机制：
临床症状：（与肌瘤部位、有无变性相关）
1月经增多、经期延长：多见于粘膜下肌瘤
2白带增多
3下腹包块：增大至妊娠3个月大小，可触及
4压迫症状：压迫膀胱，尿频尿急尿储留；压迫直肠，里急后重、腹胀。
5不孕
6腹痛：红色样变时、浆膜下肌瘤蒂扭转，有明显腹痛。
诊断：病史+临床表现+B超、MRI+宫腔镜、腹腔镜
鉴别诊断：
1妊娠子宫：可用B超鉴别；
2卵巢肿瘤：主要与带蒂浆膜下肌瘤鉴别，无月经改变，子宫肌瘤为囊性，卵巢肿瘤为实性，B超或腹腔镜；
3子宫腺肌病：主要与肌壁间肌瘤鉴别，有明显继发性痛经，子宫肌瘤有包膜，腺肌瘤无包膜，腺肌瘤手术切除不干净，B超；
4子宫恶性肿瘤：
子宫肉瘤：好发于老年妇女，生长迅速，腹痛、腹部包块、不规则阴道流血；
子宫内膜癌：绝经后阴道流血，诊刮或宫腔镜
子宫颈癌：与粘膜下肌瘤鉴别，不规则阴道流血，B超，活检，分段诊刮，细胞学检查。
治疗：
1观察等待，适于无症状者，定期随访。
2药物治疗，GnRH-a，停药后易反跳。
3手术治疗：肌瘤切除术、子宫切除术。
适应症：1月经过多致贫血，药物治疗无效；
2严重腹痛、性交痛等；
3粘膜下肌瘤；
4导致不孕、反复流产；
5疑有肉瘤变；
6子宫增大2.5个妊娠月大小
4其他治疗：子宫动脉栓塞术、子宫内膜切除术、高强度超声聚焦治疗
子宫肌瘤合并妊娠：
孕早、中期：一般不处理；
孕晚期：多可自然分娩、阻碍产道行剖宫术，预防产后出血。
妊娠对肌瘤影响：肌瘤对妊娠的影响：
1生长过快；1不孕；
2红色样变；2流产；
3蒂扭转。3产程延长、产后出血。
子宫内膜异位症（内异症）EMT：25—45岁
子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫以外的部位。激素依赖性疾病。
发生部位：以卵巢最多见，子宫骶韧带、子宫直肠陷凹，全身各部位。
主要病理特点：
1异位内膜周期性出血；
2周围纤维组织增生并形成粘连；
3病变多形性及不一致性。
微小病灶型：浅表层的紫蓝色、褐色斑点；
卵巢
典型病灶：巧克力囊肿，内含暗褐色、似巧克力样糊状陈旧性血液。
宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：散在出血点，结节形成，发生粘连
盆腔腹膜：色素沉着型（紫黑色结节），无色素沉着型（红色火焰样斑点）
临床表现：
1继发性痛经，进行性加重；下腹、腰骶、盆腔中部疼痛；
2不孕；
3性交痛；
4月经增多、经期延长、经前期点滴流血
5腹部囊性包块
体征：巧克力囊肿，子宫后倾、粘连固定，触痛性结节。
诊断：
1育龄期妇女
2继发性痛经、进行性加重，不孕，慢性盆腔痛；
3扪及与子宫粘连的囊性包块，盆腔内触痛性结节；
4B超，血清CA，腹腔镜。
鉴别诊断：
1卵巢恶性肿瘤：病情进展快，实性包块，有腹水，无痛经，CA升高明显
2盆腔炎性包块：疼痛无周期性，伴发热WBC↑，抗生素有效；
3子宫腺肌病：疼痛位于下腹正中更剧烈，呈均匀性增大变硬，触痛明显，常并存。
治疗原则：
轻度：药物治疗（避孕药、激素）
重度：有生育要求者——保留生育功能手术；
无生育要求者（年轻者可保留卵巢功能，年老者可行根治术，主要看患者意愿）
子宫腺肌病adenomyosis：30—50岁
子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，约半数合并子宫肌瘤。
病理特点：
异位内膜在子宫肌层弥漫性生长，累及后壁居多，子宫均匀性增大，呈球形，不超过3月妊娠大小。
子宫腺肌瘤，呈局限性生长呈结节，无包膜，与周围组织边界不清，手术难以完全剥除。
临床表现：
1月经增多、经期延长；
2继发性痛经、进行性加重；
3中下腹疼痛，子宫均匀增大且有局限性结节，质硬且有压痛。
治疗：
1切除子宫可痊愈；
2药物治疗只能暂时缓解；
3是否手术看实际情况而定（患者意愿、年龄、病情、经济等）
4预防经血倒流与手术创伤。
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