关于分娩，世界卫生组织提出促进正常分娩的十条建议，强调耐心等待让产程自然的发动，鼓励产妇下床走动，尽量不进行干预，中医也强调分娩要睡、忍痛、慢临盆等，那么，产妇自由体位分娩及医生接产时需要注意些什么问题呢？
一、自由体位分娩接产操作
1.自由体位即非平卧位（nosupineposition），也就是直立体位（up-rightposition）+侧卧位，避免平卧。
待产的体位主要需要考虑到产妇的舒适性，休息时侧卧接产的体位考虑到了产妇的舒适度，接产人员观察操作的方便性，及便于保护会阴等。而常用的接产体位有侧卧、手膝俯卧、站立、坐等。
2.自由体位分娩的优点：
增大子宫脊柱（骨盆）的倾斜角——骨盆驱动角（Pelvicdriveangle），有利于胎儿入盆下降；
增大骨盆径线，纠正异常胎位，促进顺产；预防胎儿缺氧；宫缩更有效；减轻产痛；
常用的分娩体位中，手膝俯卧位骨盆径线最大
一项通过MR测量未孕妇女在仰卧位、手膝位、蹲坐位时骨盆径线的研究结果发现：手膝位（跪趴）和蹲位时，骨盆出口后矢状径较平卧位时增加（分别为3mm±5mm，p=0.和2mm±5mm，p=0.01）、坐骨棘间径增加（分别为6mm±7mm和8mm±7mm；p0.）、坐骨结节间径增加，且以手膝位时此径线值最大。因此认为直立位，如手膝位、蹲坐位，分娩姿势可增加骨盆经线，有利于胎儿娩出。
3.分娩接产的评估因素：安静的环境（产房声音控制标准）；暗淡温柔的灯光（光标准）；关爱支持（爱的标准）；饮食支持，如干裂的嘴唇则会扣分；自由体位活动（必须）；自由体位评估胎心等。
4.分娩接产前的准备工作：
在地上、水中，垫一些厚垫子；
在普通的产床，病床准备；
俯卧时机：拔露2-3个cm；
产妇的上身可直立坐到脚跟上、可抬高趴床头、可放平，近着冠时产妇哈气；
接产人员：正面接产，可坐着；
会阴准备：清洁为主，碘伏不可进入阴道；
铺巾：一条大单为主，主要目的是放新生儿（世界卫生组织清洁接产：新生儿要出生在清洁的表面上）。
5.接产操作：产妇如何用力?
处于自由体位时，不同于传统的平卧位大屏气用力，产妇可以自己掌握用力；
如果胎头顺利拔露，产妇可以依靠本能用力，不需要进行指导；
如果产妇不能很好的控制，乱叫乱喊，可给予引导；
宫缩初起时，指导产妇先吸气，不要屏气用力；
腹部鼓起时，数1-7七个数字，然后慢慢呼气，发FFFF……，练习呻吟：哈......，不要尖叫。
6.保护会阴的技术-不伤害是最好的保护
以上有关腹部加压及相关因素导致的母儿不良事件的统计数据显示，分娩时坚决拒绝腹部加压娩出胎儿的方式。
7.分娩接产时的操作：
控制胎头，不要压迫会阴组织，不管在什么体位；
用柔软的手掌轻轻的扶持胎头，不要用手指，避免用手指挤压揉捏胎头；
主动配合产妇，让产妇放松，将手松开，脸部放松，不要喊叫；
多听胎心，少阴检；
不要人为扩张宫颈、阴道、会阴，容易引起明显水肿；
蹲位、坐位容易引起会阴水肿，俯卧和侧卧有利于血液循环。
8.接产：慢慢的娩肩
娩肩时更容易裂伤：自然的娩肩，让宫缩推动肩娩出，而不要牵拉娩肩；
注意胎肩可向不同的方向旋转；
头娩出后进行评估，观察脸色，探测囟门、颈动脉的搏动；
一般头到肩的时间在1-2分左右，有少数可能会有2次宫缩超过3-5分钟，甚至有超过8分钟，必要时启动肩难产，但不能过急过快的牵拉；
手托枕后骨与脊柱方向一致慢慢托出胎体，手不要抓握环绕胎体和腹部，否则可能会造成肢体骨折，肝脾损伤；
有的臀部也很大，顺势娩出，慢慢拉动不要过急过快。
9.新生儿处理：不常规吸痰
胎粪虽污染但是有活力，因此不必吸引气管，不必洗胃。
新教材中，有关新生儿出生快速评估的问题去掉了“羊水清吗？”这条。把羊水胎粪污染的处理放在了初步复苏中：如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制，肌张力低下，和/或心率次/min（即无活力），应即刻气管插管吸引胎粪。
10.分娩接产：晚断脐
循证医学研究证据表明：分娩接产时要晚断脐带，无论是阴道分娩还是剖宫产，早于1分钟断脐是没有益处的，可在脐带搏动停止、胎盘娩出两个时间点断。晚断脐带对足月儿来讲，可以增加血红素，预防贫血；对早产儿来讲，可以预防脑出血，提高生存率。
可能出现的紧急情况：脐带很短；脐带绕颈很紧，大于三圈且发白没有搏动。必要时可切断脐带松解娩出胎儿。
二、自然分娩：等待娩肩原则
1.胎头娩出后，胎肩要进行内旋转，等待至少一次宫缩，预防肩难产。
2.等待多长时间？
Awaitspontaneousrotationofshouldersanddelivery（within1-2minutes）.
3.俯卧位与肩难产处理HELPERR口譔：
俯卧位时，骨盆出口径线增加，更宽大的出口，骶骨活动度好，为了预防肩难产（HELPERRrolloverandtryagain），纠正异常胎位，预防胎儿窒息等。
侧向加压容易导致臂从神经损伤：
Brachialplexusstretchisgreatestwhentheheadisdeviatedlaterallytotheside（ie,eartoshoulder）.（头侧向时牵引增加危险）
Brachialplexusisleastaffectedwhentheheadisextendeddirectlyfromthetrunk.
Headrotationproducesanintermediateamountofbrachialplexusstretch.
Brachialplexusinjuryismoreeasilyproducedwhenheadmotionappliedmorerapidlyratherthanslowly.（动作过快更容易产生损伤）
注意：转肩时，着力点在肩胛骨或者腋下，不要转动脖子。
4.两个被忽视的因素
评估环节：等待至少一次宫缩娩肩
处理环节：母亲体位与肩难产关系
强调：
不管是正常分娩接产，还是阴道助产或者是肩难产，都没有侧向牵拉这个动作，不拉则不伤，都要等待至少一次宫缩娩肩。
编校整理：呼景荣
张宏玉，女，山东莱西人，年10月生，海南医学院教授，多年助产工作实际经验，南方医科大学博士学位，中国妇幼保健协会助产士分会常务委员，主编助产学，参与翻译产程进展手册，主持科研项目多项，倡导以自由体位接产，等待娩肩，晚断脐为主要特色的自然分娩模式，医院实施，对促进自然分娩，保障母婴健康有重要作用。
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