作者姓名：刘兴会，陈锰
作者单位：医院妇产科，出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室
来源：《中国实用妇科与产科杂志》
摘要：产后出血是全球孕产妇死亡的首要原因，产后出血的诊断和治疗指南对规范产后出血的临床管理及降低孕产妇死亡率意义重大。文章对我国产后出血指南及全球其他国家主要产后出血指南的推荐进行对比，希望进一步提高产科医生对产后出血的重视程度。
关键词：产后出血；指南；推荐
产后出血一直是全球包括我国孕产妇死亡的首要原因。近10年，我国因产后出血导致的孕产妇死亡率逐年下降，但截至年，产后出血仍是导致我国孕产妇死亡的首位原因，占孕产妇死因构成比的21.1%。欧美等发达国家因产后出血导致的孕产妇死亡率远远低于我国及其他欠发达地区，客观反映了其产后出血较高的诊治水平。本文将回顾全球主要的产后出血临床诊治指南，同时将我国指南与其进行横向对比，期望进一步提高产科医生对产后出血的重视程度及其诊治的规范性。
1全球主要产后出血诊治指南
全球产后出血指南众多，本文仅讨论我国、WHO、FIGO及其他以英文发表的欧美及澳洲国家和地区的产后出血临床指南［1-8］，见表1。
我国在年由中华医学会妇产科学分会产科学组首次发布第1版产后出血临床指南，即《产后出血预防与处理指南（草案）》，经多次讨论及修订后，在年发布了指南的第2版，即《产后出血预防与处理指南（）》，对推动我国产后出血诊治的规范化具有重要意义。
2产后出血的定义及危险因素
传统的产后出血定义为产后24h出血量达到或超过mL，虽然各指南对产后出血的定义有一定的区别，但大多都以mL为最低标准，多数指南认为出血≥mL即为严重产后出血，见表2。虽然估计产后出血量的方法多种多样，但尚无足够证据推荐任何一种估计方法，故应该重视出血量估计不准确的客观现实，尤其应重视低估出血量可能带来的严重后果。因此，不建议以估计出血量作为指导临床处理的惟一标准，英国和我国的指南都推荐结合临床表现来估计产后出血量。
引起产后出血的4大病因包括子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍，各病因存在对应的危险因素。虽然产后出血的危险因素并不能准确预测产后出血的发生，但大多数指南都建议重视并及时处理产后出血的危险因素，本文不对产后出血的病因和危险因素进行详细阐述。
3产后出血的预防措施推荐
大量的循证医学证据表明，积极处理第三产程是预防产后出血的重要措施，能够明显降低产后出血的发生率。因此，各指南均推荐常规积极处理第三产程。传统的积极处理第三产程包括预防性使用宫缩剂、早断脐、控制性牵拉脐带和按摩子宫等措施，但是高质量的研究证据表明，仅有预防性使用宫缩剂才能确切降低产后出血的发生率，其余措施对降低产后出血量并无显著效果［9-10］。因此，中国、英国、法国等许多最新的指南仅仅推荐常规预防性使用宫缩剂来积极处理第三产程以预防产后出血。预防性宫缩剂首选缩宫素，推荐常用剂量为5~10U肌注或静脉滴注，剖宫产还可以选择长效缩宫素；在没有缩宫素的情况下，可选择米索前列醇或者麦角新碱，但应注意禁忌证。
值得注意的是，年英国RCOG的指南对氨甲环酸用于预防产后出血有1条新的推荐（循证医学A级证据），即对于具有产后出血高危因素的孕妇，剖宫产术中除预防使用缩宫素之外，还应该考虑静脉使用氨甲环酸（0.5~1.0g）以减少出血［4］。但是，其他指南均不将氨甲环酸作为预防产后出血的常规用药，法国年指南明确建议不常规使用氨甲环酸来预防产后出血［6］。我们认为，在氨甲环酸常规用于预防产后出血之前，还应该进行更多的临床研究以明确其安全性及有效性。
4产后出血的治疗措施推荐
产后出血尤其是严重产后出血的治疗往往需要多学科协作管理，且产后出血属于急症，抢救需要及时。因此，大多数指南都制定了产后出血的处理流程，有的指南甚至还提供了详细的临床记录表格，方便指导抢救并快速记录抢救过程。产后出血的治疗包括药物治疗、手术治疗、液体复苏、输血治疗等多个方面。
4.1药物治疗产后出血的主要原因是子宫收缩乏力，因此治疗产后出血最主要的药物当属促宫缩药物，包括缩宫素、长效缩宫素（卡贝缩宫素）、麦角新碱、卡前列氨丁三醇（欣母沛）、米索前列醇等。其他治疗产后出血的药物还包括抗纤溶药物氨甲环酸、止血药物重组活化Ⅶ因子（rFⅦa）等。各指南对产后出血药物治疗的推荐见表3，各种药物的具体用法及用量本文不进行阐述。
4.2手术治疗产后出血的手术治疗包括保守手术治疗和子宫切除，保守手术治疗包括子宫按摩和（或）双合诊按压（实际为机械性压迫止血，本文将其视为手术治疗）、处理产道损伤（会阴-阴道-宫颈裂伤、产道血肿、子宫内翻、子宫破裂等）、处理胎盘滞留、宫腔填塞（球囊或纱条）、子宫压迫缝合、盆腔血管结扎［子宫动脉和（或）髂内动脉］、子宫动脉栓塞等。虽然各指南都提到了多种产后出血的手术治疗方法，但目前尚无证据表明哪一种手术方式对于治疗产后出血更佳，需要根据实际情况进行抉择。值得注意的是，当产后出血需要手术治疗时，往往需要快速有效的止血方法迅速止血，以防止发生致命性产后出血；因此，建议由具有处理严重产后出血丰富经验的医生进行手术操作，并选择“最快、最简单、最熟练、创伤最小”的手术方式，并可采取多种止血方法联合的个体化止血策略。当保守手术治疗无法止血时，应当机立断，尽早做出切除子宫的决定，以挽救产妇生命。
4.3液体复苏和输血治疗液体复苏和输血治疗是抢救产后出血的重要组成部分，尤其应当发生严重产后出血时，需要多学科联合抢救，尤其应与麻醉科医生的协作。液体复苏和输血治疗的目的在于：（1）补充血容量，维持血流动力学稳定，保证重要脏器灌注，预防低血容量休克。（2）补充红细胞，维持携氧能力，保证组织氧供，预防组织缺氧导致酸中毒。（3）补充凝血因子，维持凝血功能，预防DIC。各指南对液体复苏和输血治疗的推荐见表4。
5我国产后出血指南的特色
我国产后出血指南与其他国家指南相比，主要有以下几个特色：（1）定义了难治性产后出血，即经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血，以提高临床重视程度。（2）定义了凶险性前置胎盘，即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，其常常合并胎盘植入，易引起严重产后出血甚至导致孕产妇死亡，提出该定义以增加产科医生的重视。（3）提倡限制性补液及合理输血，对输血指征有相对明确的推荐。（4）将产后出血处理流程划分为三级急救处理流程，包括“预警线”（产后2h出血量≥mL）、“处理线”（出血量~1mL）和“危重线”（出血量≥1mL），有利于及时处理产后出血，减少并发症及孕产妇死亡。
根据我国《产后出血预防与处理指南（）》，我们强调产后出血抢救的4个“早”字原则：第一，尽早呼救，组建起抢救团队，多学科联合抢救；第二，尽早止血，选择“最快、最简单、最熟练、创伤最小”的止血方式；第三，尽早复苏，尽早补液及输血，恢复血容量、补充红细胞及凝血因子，预防失血性休克及DIC；第四，尽早评估，尽早综合评估出血量、临床表现、实验室检查结果及止血效果，决定下一步抢救措施，必要时尽早切除子宫以挽救生命。以上“四早原则”并无先后之分，而是应该同时进行，以提高抢救效率及抢救成功率。
产后出血仍然是导致我国孕产妇死亡的首要原因，临床医生应高度重视产后出血的管理，我国已根据大量循证医学证据及中国国情制定了产后出血的诊治指南，使我国产后出血的临床管理规范化，并提高了我国产后出血的救治水平，降低产后出血导致的孕产妇死亡率。同时，我们还可参考和借鉴全球其他国家和地区产后出血诊治指南的优点和精华，进一步提升我国产后出血的诊治水平。
参考文献：略
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