阴道分娩相关问题的循证证据（第一部分）：已证明有益的临床操作
樊尚荣 彭燕婷 黎婷
作者单位：医院妇产科（樊尚荣）；汕头大学医学院研究生院（彭燕婷、黎婷）
(阅读原文请查阅《中华围产医学杂志》年第3期-页)
全球每年有超过一亿三千万新生儿出生，阴道分娩处理是临床常见问题，基于循证医学证据的阴道分娩干预措施正不断地取得新进展。现简要介绍已经证明有益的阴道分娩相关临床操作的循证证据和推荐，以期提高临床干预的安全性和有效性，从而降低母胎死亡率和减少并发症的发生[1]。
一、助产人员培训
在发展中国家开展助产人员培训，如培训产前、产时和产后的注意事项，了解妊娠期急诊、新生儿护理等，可降低孕产妇和围产儿死亡率。有研究对例巴基斯坦产妇进行了分析，与未培训的助产人员比较，接受了助产培训的专业人员可使产妇死亡率降低26%，围产儿死亡率降低30%[1]。国际上已经有一些政府和非政府组织在开展这项工作，并认为这是降低产妇及围产儿死亡率最有前景的干预措施[1]。
二、会阴局部处理
对纳入例产妇的4项研究进行分析，结果显示产前会阴按摩组较未按摩组产妇会阴裂伤率降低，分别为62.7%和69.2%；会阴切开率降低，分别为24.5%和29.3%；提示会阴按摩对会阴有保护作用[2]。另一项荟萃分析显示在第二产程应用温热湿巾进行会阴局部外敷，可降低会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤的发生率。另有2项研究共纳入例产妇，会阴按摩组较未按摩组会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤率均降低。因此认为，会阴局部处理，可减少会阴裂伤和会阴严重裂伤发生[3]。
三、宫颈检查
医院在产妇入院时经直肠检查了解宫颈情况，确诊是否临产；临产后每2小时或每4小时检查1次宫颈，了解产程进展。但分娩过程中宫颈检查次数的增加会使部分产妇产生焦虑，或对无菌手套发生过敏反应，反而影响产程进展。研究显示大部分产妇可以接受在分娩过程中的定期宫颈检查，但直肠指检可引起产妇的焦虑或疼痛等不适，因而不主张经直肠检查宫颈方法[4]。对例产妇的分析结果显示，产程中经阴道检查宫颈的次数与产时发热并无显著相关[5]。因此，产程中推荐经阴道检查宫颈。
四、积极处理产程
积极处理产程指采取各种适宜措施预防产程延长，包括产妇产前教育、应用产程图和缩宫素等。一项共纳入11项预防产程延长研究（例）的荟萃分析发现，早期人工破膜（artificialruptureofmembranes，AROM）联合缩宫素组与常规处理组比较，前者剖宫产率明显降低（10.9%与12.5%）。Wei等[6]研究显示，早期AROM联合缩宫素组产妇的产程时间平均缩短1.28h。年的荟萃分析显示，第一产程早期应用缩宫素与未应用或延迟应用缩宫素的产妇比较，前者产程持续时间平均缩短2h，但两者的阴道分娩率和母儿结局差异无统计学意义。第一产程早期应用缩宫素后，因子宫过度刺激和胎心率异常需要临床干预的比例增高，2组分别为6.9%（17/）与2.7%（6/）；但2组的剖宫产、阴道助产、新生儿5minApgar≤7分、阴道分娩的比例、严重新生儿病率或围产期死亡率、子宫过度刺激不伴胎心率改变和硬膜外麻醉止痛率的差异均无统计学意义[7]。提示积极处理可缩短产程，并不增加母儿合并症的发生。
五、分娩体位
近些年，针对分娩体位的研究逐渐增多。对20项研究的荟萃分析发现，直立位较传统分娩体位者（膀胱截石位）阴道助产率降低[9.9%（/）与12.5%（/）]，会阴切开减少[35.1%（/）与43.0%（/）]，异常胎心率发生率降低[3.3%（10/）与7.1%（22/）]，但会阴裂伤率升高[17.9%（/）与13.9%（/）]，产后出血ml的发生率升高[7.4%（/）与4.4%（/）][8]。5项关于第二产程硬膜外麻醉的产妇直立位和卧位分娩结局的研究显示，2组第二产程持续时间、手术产（包括阴道助产和剖宫产）比例、需要缝合的产道裂伤发生率、因胎儿窘迫需手术产的比例、脐动脉低pH值和新生儿需要入住重症监护病房的比例，差异均无统计学意义[9]。因此提示，直立位分娩可能有益，且不增加分娩相关的并发症。
六、延迟断脐
胎儿娩出后根据断脐时间可分为早期断脐（earlycordclamping，ECC）与延迟断脐（delayedcordclamping，DCC），近年来对此研究较多。本刊在年第12期曾刊出相关总结性文章[10]，此处不再赘述。由于早产儿可因DCC显著获益，建议对早产儿选择DCC；足月儿的适宜断脐时间尚无一致意见，建议由临床医生根据具体情况决定[11]。
七、分娩镇痛
循证医学数据库在年对相关的项研究进行了综合分析，认为硬膜外麻醉、椎管联合麻醉和吸入法分娩镇痛效果明确，但存在副作用，大多数非药物性镇痛是无创的，对母儿相对安全，但由于缺乏高质量证据，其效果尚不确定[12]。
对包括例产妇的38项研究分析显示，第一、二产程接受硬膜外麻醉的产妇疼痛强度有显著下降。硬膜外麻醉组与未接受分娩镇痛的产妇相比，第二产程延长13.66min、阴道助产率增高[16.96%（/）与12.37%（/）]、胎儿窘迫为指征的剖宫产率增高[3.5%（85/）与2.5%（59/）]，但2组总剖宫产率差异无统计学意义[13]。硬膜外麻醉组产妇需要应用缩宫素的比例增高[46.5%（/）与39.8%（/）]、产妇低血压发生率增高[16.6%（/）与0.1%（2/）]、运动受阻发生率增高[18.4%（23/）与0（0/）]、产妇发热发生率增高[19.1%（/）与6.1%（80/）]、尿潴留发生率增高[21.4%（27/）与0.6%（1/）]，所有产妇均未发生远期腰背疼痛[14]。
另一项荟萃分析比较了联合腰麻硬膜外麻醉和单纯硬膜外麻醉分娩镇痛的效果，共纳入27项研究，结果发现两者效果相似。联合腰麻硬膜外麻醉与单纯硬膜外麻醉比较，分娩镇痛起效时间缩短2.87min、镇痛药物追加率低[23.8%（5/21）与76.2%（16/21）]、尿潴留率低[68.1%（/）与78.8%（/）]、器械助产率低[27.1%（/）与33.6%（/）][14]。
有一项荟萃分析研究了吸入性麻醉法的效果，共纳入例产妇，来自26项研究。发现吸入性麻醉法可有效缓解分娩疼痛，产妇呕吐、恶心、头晕和困倦的发生率分别为2.8%、8.5%、22.7%和15.4%，而对照组无一例发生（P值均0.05），但2组产妇阴道助产、剖宫产和新生儿窒息的发生率差异无统计学意义[16]。在第一产程吸入一氧化氮者，其疼痛评分高于吸入氟醚者（3项研究），前者恶心的发生率高于后者[32.7%（16/49）与4.1%（2/49）]，但2组阴道助产、剖宫产、产后出血、新生儿窒息发生率无区别[15]。
椎管内麻醉镇痛效果明确，但存在不同程度副作用，大部分非药物性分娩镇痛（水中分娩、放松、针灸、会阴按摩、催眠法、生物反馈法等）对母胎安全，但镇痛的效果尚不明确[12]。
八、剖宫产后阴道分娩（vaginalbirthaftercesarean，VBAC）
影响VBAC的因素较多，包括产妇本次妊娠的身体状况、既往剖宫产的原因、医院等。剖宫产后产妇选择再次剖宫产（electiverepeatcesareandelivery，ERCD）的原因包括产科原因、自身健康状态、对阴道分娩的焦虑、安全性、文化及社会因素[16]。现有证据普遍认为VBAC是可行的。包括43项临床报道的56例有剖宫产史产妇的荟萃分析显示，首次剖宫产后第1次VBAC（85例）与第2次VBAC（例）的产妇相比，前者阴道分娩成功率高（76.6%与71.7%）、子宫破裂发生率高（1.59%与0.72%）、产时子宫切除率高（0.18%与0.08%）、产妇输血率高（2.05%与1.67%），2组围产儿死亡率差异无统计学意义。比较第2次剖宫产后的VBAC和第3次剖宫产的结局发现，前者输血率高（1.66%与1.58%）、子宫切除率低（0.32%与0.47%）、产褥病率高（7.20%与6.39%），2组子宫破裂率和围产儿死亡率差异无统计学意义[17]。该研究认为，VBAC、首次剖宫产后第2次VBAC、第2次剖宫产后的VBAC和第3次剖宫产均可安全实施。
九、产后出血的预防
循证医学数据库对来自72项研究的例产妇的荟萃分析显示，与安慰剂组比较，产妇口服或舌下含服米索前列醇可显著降低产后出血的发生率，米索前列醇的副作用与使用剂量相关，副作用包括寒颤、发热等，建议临床使用最低有效剂量的米索前列醇用于预防产后出血。口服米索前列醇组与安慰剂组/无子宫收缩剂组比较，前者产妇输血率降低，更易出现颤抖、发热（≥38℃），其中口服米索前列醇μg组和安慰剂组出现发热的比例分别为9.0%（/）与1.6%（34/），口服米索前列醇μg组和安慰剂组出现发热的比例分别为14.0%（28/）与2.5%（5/）。直肠应用米索前列醇预防产后出血的效果与口服相似，副反应较少[18]。现有证据尚不支持通过脐静脉注射缩宫素或其他促子宫收缩药物预防产后出血[19]。积极处理第三产程，包括预防性使用子宫收缩剂、及时断脐和控制性脐带牵拉分娩胎盘，与常规处理第三产程比较，前者可减少孕产妇分娩时大出血（ml）的风险，且不增加新生儿并发症的发生率[20]。
卡贝缩宫素是近年出现的预防产后出血药物。对包括例产妇的11项研究的荟萃分析显示，在剖宫产和阴道产中，应用卡贝缩宫素和普通缩宫素比较，前者需要按摩子宫促进宫缩的比例较低（14.4%与22.8%）。卡贝缩宫素和Syntometrine（含缩宫素5U和麦角新碱0.5mg）比较，前组孕妇出现恶心、呕吐、颤抖、干呕、腹痛的发生率均较低。卡贝缩宫素组的例产妇产后30min和60min无一例发生高血压[血压≥/90mmHg（1mmHg=0.kPa）]，而Syntometrine组高血压的发生率分别为5.9%与4.8%。综上，积极处理第三产程，口服、舌下含服或直肠应用米索前列醇均有助预防产后出血，与Syntometrine比较，卡贝缩宫素的副作用更小[21]。
十、引产
1.妊娠≥41周需要引产：对包括例孕妇的22项研究荟萃分析显示，妊娠≥41周引产组围产儿死亡率显著低于期待组[0.%（1/）与0.%（9/5）]；妊娠41周之前引产组的围产儿死亡率与期待组差异无统计学意义；妊娠≥41周引产组新生儿的胎粪吸入综合征发生率亦低于期待组，分别为2.78%（33/1）与5.58%（66/）；新生儿出生体重0g的比例也较低[9.58%（/）与13.07%（/）]。对所有孕妇的综合分析显示，引产组与期待组比较，剖宫产率低[16.4%（/）与19.3%（/）]、阴道助产率高[22.0%（/）与20.1%（/）]，而死产、新生儿死亡、新生儿窒息、新生儿入住重症监护病房、5minApgar评分≤7和产后出血发生率均无统计学意义[22]。
2.引产方法：应用缩宫素组产妇与安慰剂组/期待分娩组比较，24h内阴道分娩率低、剖宫产率高、需要硬膜外麻醉的比例高、新生儿入住重症监护病房率低、绒毛膜羊膜炎发生率低、产妇抗生素应用更少、新生儿感染率低、新生儿应用抗生素比例较少，其他母儿并发症发生率比较，差异均无统计学意义[23]。应用阴道前列腺素E2（prostaglandinE2，PGE2）组的产妇与安慰剂组或无处理产妇比较，24h内未能阴道分娩的比例低（18.1%与98.9%）、宫颈不成熟或无改变率低（21.6%与40.3%）、缩宫素使用率低（35.1%与43.8%）、子宫过度刺激伴胎心率改变发生率高（4.4%与0.5%），但2组剖宫产率差异无统计学意义，此外，PGE2的片剂、凝胶制剂和栓剂效果相似[24]。阴道应用米索前列醇与安慰剂组比较，12~24h宫颈条件无改善率低[7.1%（4/56）与78.4%（40/51）]、子宫过度刺激不伴胎心率改变发生率高[9.9%（31/）与2.1%（10/）]。该作者认为，每4小时阴道使用米索前列醇用量超过25μg较传统引产方法更有效，但子宫过度刺激更多[25]。
缩宫素与阴道PGE2的引产效果比较发现，前者24h内未分娩率高于后者（55.3%与31.3%）、宫颈不成熟或12~24h无改变率高（23.8%与9.2%）、需要硬膜外麻醉镇痛率高（52.8%与48.4%）、绒毛膜羊膜炎发生率低（3.9%与5.9%）、新生儿应用抗生素比例低（7.3%与10.9%）[23]。
机械方法引产（包括羊膜腔外注射引产、水囊引产、海藻棒或其合成类似物）与阴道使用PGE2比较，前者子宫过度刺激伴胎心率改变的发生率低[0.3%（2/）与4.6%（25/）]、需要应用缩宫素率高[48.6%（35/72）与20.0%（15/75）]、阴道助产率低[21.3%（/）与26.7%（/）]、剖宫产率低[17.2%（35/）与27.7%（54/）]、经产妇24h内未阴道分娩率高[29.2%（21/72）与6.7%（5/75）][26]。
3.小结：妊娠≥41周的孕妇应引产，缩宫素、阴道用PGE2、阴道米索前列醇和机械方法均可用于促宫颈成熟和引产，阴道用PGE2和阴道米索前列醇引产效果更好，但存在子宫过度刺激问题；缩宫素和机械方法促宫颈成熟和引产作用更缓和。因此需要个体化选择促宫颈成熟和引产方法。
十一、陪待产
包括导乐陪待产和产妇家属陪待产等。对包括例产妇的22项研究分析显示，分娩过程持续陪伴组和对照组比较，前者阴道自然分娩率高（70.7%与67.6%）、需要产时镇痛率低（72.8%与75.7%）、产妇负面分娩感受率低（11.7%与17.7%）、阴道助产率低（18.3%与20.0%）、剖宫产率低（12.4%与14.40%）、需要区域镇痛/麻醉率低（13.3%与69.2%）、新生儿5min低Apgar评分率低（0.97%与1.40%），分娩时间缩短0.58h。2组产妇分娩时应用缩宫素、会阴外伤、新生儿入住重症监护病房、新生儿延长住院时间、产后严重分娩疼痛发生率和产后1~2个月母乳喂养率无区别，说明陪待产对阴道分娩有益，值得推荐选用[27]。
十二、阴道助产
对包括例产妇的32项研究分析显示，产钳组助产失败率低于胎吸组[9.3%（/）与14.1%（/）]，分娩并发症发生率高于胎吸组，包括会阴Ⅲ度和Ⅳ撕裂伤（伴或不伴会阴切开术）率[14.0%（/）与7.5%（/）]、需全身麻醉比例高于胎吸组[9.9%（66/）与0.8%（5/），产后排气失禁或异常的比例高于胎吸组[59.0%（36/61）与33.3%（23/69）]，新生儿面部损伤比例高于胎吸组[1.70%（10/）与0.17%（1/）]。提示产钳和胎吸阴道助产各有优劣，需要针对具体病例特点等个性化选择阴道助产方法[28]。
参考文献略（详细文献请见《中华围产医学杂志》年第3期-页)
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