肩难产（shoulderdystocia,SD）是产科医生最为恐惧的急症之一。美国产科医疗诉讼最常见的原因是肩难产和剖宫产不及时，为此不少医生过早地结束了产科生涯。
肩难产发生后，脐带血流中断，胎儿不能呼吸，缺氧可致新生儿脑瘫和死亡。
肩难产不能预测，每个产科医生都必须掌握肩难产的处理。肩难产不常见，模拟训练可帮助产科医生、助产士、麻醉和儿科医护人员保持警惕性并不断完善处理流程。
肩难产的定义和发生率
●SD的诊断较为主观。当胎头娩出后，用常规方法不能娩出胎儿双肩即可诊断SD。一般来讲，SD的发生率约为1.5%（OG;:）。
●基于产科处理的定义：胎头娩出后前肩嵌顿于耻骨联合上方，常规牵引胎头不能娩出前肩，需要其他辅助手法帮助娩出胎肩（OG;:）。
●基于胎头与胎肩娩出时间的定义：胎头与胎肩娩出时间间隔超过60秒（OG;86:）。
●SD的发生率取决于SD的定义。因为人群与诊断标准的差异，报道的发病率不同。许多SD可能没有列入统计。
高危因素
●产前因素：既往有肩难产史、巨大胎、糖尿病、过期妊娠、男婴、高龄、孕期体重增加过多、骨盆异常以及经产妇。
●产时因素：第一产程异常、产程停滞、缩宫素加强宫缩、阴道助产及硬膜外镇痛。
巨大胎
●巨大胎（macrosomia）指估计的胎重≥4.0kg（国内定义）或≥4.5kg（美国定义）。
●母体和胎儿的主要危险：SD、臂丛神经损伤、产后出血以及会阴裂伤。
●分娩前诊断巨大胎往往不准确，由触诊、超声测量和产科医生经验来综合评估。
●巨大胎不是引产的指征。
肩难产的预防
●SD无法预测，所有阴道分娩的病例都要警惕SD的发生，大部分SD发生于无任何高危因素的产妇。
●美国为了预防高危人群发生SD，避免医疗纠纷，建议采取以下措施：
?无糖尿病孕妇估计胎儿体重5kg或糖尿病孕妇估计胎儿体重4.5kg考虑剖宫产（ACOGPracticeBulletinNo22，年11月）。
?如果有高危因素例如巨大胎或既往有SD病史，尽量避免阴道助产。
?既往有SD的孕妇尤其是伴有新生儿损伤者应考虑剖宫产，避免再次发生SD。
肩难产的处理
胎儿娩出后如果见胎头回缩（turtlesign,龟缩征），应立即怀疑SD。牵引胎头不可娩出前肩时即可诊断SD。
肩难产处理流程
发生SD后不要慌乱，按程序采取不同的手法娩出胎肩。美国医生多数按以下程序进行Leg→Help→Pressure→Arm。
●屈大腿法（Legs,McRobertsmaneuver）：屈曲产妇双腿贴近腹部是处理肩难产的首选方法。
●求助（Help）：呼叫有经验的产科医生、助产士、麻醉师和儿科医生到场援助。
●耻骨上加压法（suprapubicpressure）：在产妇耻骨联合上方触及胎儿前肩，向后下加压，结合屈大腿法可以成功解除大多数的SD。
●牵后臂娩后肩法（deliveryofposteriorarm）：见图3-25。手沿骶骨伸入阴道，进手困难则行会阴切开。胎背在产妇左侧用左手，胎背在产妇右侧用右手。沿胎儿后上肢到肘部。如果肘关节呈屈曲状态，可抓住前臂或胎手，经胸前娩出后臂;如果肘关节处于伸直状态，在肘窝处用力使肘关节屈曲，然后抓住前臂或胎手娩出后臂，屈曲肘关节是防止肱骨骨折的关键。此方法是处理肩难产的最有效的方法（OG;:）。
●如果牵后臂娩后肩法失败，下一步如何处理没有共识，其他手法的成功率都不高，作者下一步选择胎头复位法（Zavanelli法），将胎头复位于产道或宫腔内然后行紧急剖宫产。方法选择应根据胎儿情况、家属要求、医院条件而定。此时，胎儿多有严重并发症。
●断锁骨很少做，美国不用耻骨联合切开术。
HELPERR流程（美国全科医生（家庭医生）爱用这个流程）
●求助（Help）
●评估（Evaluation）是否需行会阴切开。如果手掌能进入阴道，可避免会阴切开。
●屈大腿法（Legs）
●耻骨上加压法（Pressure）
●进入阴道实施旋肩法（Enter,Woodsmaneuver）：以食、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。操作时胎背在母体右侧用左手，胎背在母体左侧用右手。
●牵后臂娩后肩法（Remove）
●四肢着地法（Roll）：指导产妇翻转至双手和双膝着床。
肩难产的并发症
母体并发症
●产后出血。
●4度会阴裂伤，特别是会阴正中切开行阴道内操作。严重者可有尿瘘和粪瘘。
胎儿并发症
臂丛神经损伤
●可能与子宫收缩、胎方位、产妇用力以及过度向下牵引胎头有关，亦可发生于剖宫产的新生儿。
●上臂麻痹（Erb-Duchennepalsy）最常见，通常是因为C5～C7段的神经损伤。下臂麻痹（Klumpkepalsy）主要是C8～T1段的神经损伤。
●大多数臂丛神经损伤是短暂性的，少部分在出院前可以恢复，88%的患儿需要一年以上的时间，大约10%的臂丛神经损伤为永久性。
骨折
●锁骨骨折最为常见。肱骨骨折较少，后臂娩出时容易发生。
●骨折可以完全恢复正常，不会导致远期并发症。
缺血缺氧性脑病（HypoxicIschemicEncephalopathy）
发生率0.3%，胎头与胎体娩出间隔时间超过10分钟易出现（OG;:）。
中国妇产科网征稿启事
稿件须原创，无版权冲突，稿件一经录用，即支付稿酬。
征稿涉本学科各领域内的进展，如个人综述、病例总结、特殊病例报告、地方新闻、临床感悟、科普文章等。
投稿邮箱：editor
yapot.cn白癜风早期可以治愈吗北京最好治疗白癜风医院在哪里