摘要：会阴撕裂在阴道分娩中相当常见。虽然从编码数据中很容易就可以查到会阴裂伤，但将裂伤率作为产科质量衡量标准却存在许多问题。基于以下三个理由，我们认为不应当将严重会阴裂伤率作为产科质量衡量标准：1）三度和四度会阴裂伤的判定标准很难保持一致；2）严重会阴裂伤与无法改变的高危因素存在强相关性；3）为了降低严重会阴裂伤的发生而减少阴道手术助产的应用，很可能会导致剖宫产率的上升。在非手术助产的阴道分娩中进行会阴切开术的比率是质量衡量的一个候选指标，但在广泛应用前尚需进一步验证。
建议：
不应当将严重会阴裂伤率作为产科质量衡量标准基于以下三个理由：
1.三度和四度会阴裂伤的判定标准很难保持一致；
2.严重会阴裂伤与无法改变的高危因素存在强相关性；
3.为了降低严重会阴裂伤的发生而减少阴道手术助产的应用，很可能会导致剖宫产率的上升。
前言
产科需要易操作、富含信息量、可靠的质量评估手段，但只注重保健工作的易操作性会导致最终选用的衡量标准可能并非真正与产科质量相关。例证之一就是三度或四度会阴撕裂（统称严重会阴裂伤）。虽然从编码数据中很容易就可以查到会阴裂伤这一专业名词，但将裂伤率作为产科质量衡量标准却存在许多问题。这些争议在年国家质量论坛上进行了讨论，“会阴裂伤”作为质控标准列为“不推荐”类别[1]。本文将探讨将严重会阴裂伤列为产科质控标准的局限性。
会阴裂伤在阴道分娩中相当常见。会阴裂伤的程度根据组织受累的深度进行划分，已被标化作为reVITALize计划的一部分。reVITALize计划是一个由美国妇产科医师学会组织的多方合作项目，旨在协调统一妇产科中的各种定义[2]（表1）。reVITALize定义的统一使用对科研、编码、质量报告的一致性都有重要作用。一度和二度会阴裂伤的产妇伴有疼痛不适，但很少出现感染或远期后遗症；然而，三度和四度裂伤的产妇疼痛要剧烈得多，而且出现感染或伤口裂开的几率增高，并与一系列远期并发症相关，包括慢性疼痛、性功能障碍、尿失禁、粪失禁、排气失禁、盆腔脏器脱垂和瘘管形成[3-7]。
将会阴裂伤作为质量衡量标准时的具体局限性
由于严重会阴裂伤与近期及远期并发症相关，也由于通过编码检索到会阴裂伤很容易，因此严重会阴裂伤率一直被用作产科保健质量的衡量标准。例如年的联合决议就建议使用严重会阴裂伤率作为质量标准[8]，并且至少有一项研究因为其行政数据的准确性而将其应用[9]。然而，统一编码并不一定意味着应用时有统一的定义，国家质量论坛也特别指出妇产科医生及其他保健工作者在诊断和编码时存在很多差异，这被认为是不能将严重会阴裂伤作为质量标准的理由之一。
为了获得适合作为质量衡量标准的指标，就必须要有清楚的、最佳的实践操作才能获得治疗效果的持续改善。严重会阴裂伤与阴道助产手术相关，其中部分因为阴道助产手术缩短了会阴体缓慢伸展的时间，从而增加会阴体所受的压力，当阴道手术助产时会阴体受力增加[10]。虽然阴道助产手术减少会降低会阴裂伤的发生率，但多数情况下代替阴道助产的是剖宫产手术。因此，作为限制阴道助产手术的结果，使用严重会阴裂伤率作为产科保健质量衡量标准可能会引起本来就很高的剖宫产率进一步上升，并带来与之相关的母胎并发症[11]。在产科保健工作中，剖宫产率上升是一个非常重要的问题[11]，高剖宫产率已被确认为产科质量下降的衡量标准之一。因此，妇产科医生及其他产科保健工作者在考虑作出阴道助产手术还是剖宫产的选择时，将会被迫把一项质量标准换成另一项。
严重会阴裂伤率作为质量标准的局限性还包括裂伤率的高低往往基于许多无法改变的高危因素影响，而这并不是产科医生所能控制的。尽管危险因素或亚组分析可以进行调整，但还有大量因素如孕妇人口学特征、胎儿特点、产科病史、产科处理方法等与严重会阴裂伤密切相关（表2）。这些危险因素包括：孕妇高龄[12]、亚洲人种（危险度[OR],1.60；95%置信区间[CI],1.33–1.92）[13]、未产史（OR,7.0；95%CI,3.3–14.8）[4]、巨大儿（OR,2.17；95%CI,2.07–2.27）[14]，分娩时枕后位（OR,2.38；95%CI,2.03–2.79）[15]。这些因素在不同产科人群有很大差别，因此这使得将严重会阴裂伤作为质量标准备受质疑。医院和妇产科医生及其他产科工作者存在差别，这种差别很可能反映的是他们所服务人群的差异而不是他们实践操作的水平差异[16]。事实上，基于以上因素进行风险调整的需要和进行这些调整的难度正是国家质量论坛投票否决将严重会阴裂伤作为质量标准的部分原因。不应将严重会阴裂伤作为产科质量衡量标准的原因有如下三点：1）判定三度和四度会阴裂伤的标准可能很难保持一致；2）严重会阴裂伤与无法改变的高危因素存在强相关性；3）为了降低严重会阴裂伤的发生而减少阴道助产的应用，很可能会导致剖宫产率的上升。
虽然人们已认识到把严重会阴裂伤率作为衡量手段所存在的这些局限性，但是在特定背景或环境下，严重会阴裂伤率的测量可能有助于局部地区的质量提升。比如说，对个人操作以及在人口学、分娩特点稳定的孕妇人群中，可将严重会阴裂伤率作为长期观察的指标借以判断某些操作（如会阴切开术）是否可影响其发生率。不过，将严重会阴裂伤率进行一般化、普遍化、公开化的应用则理由不足。
其他候选质量指标
由于严重会阴裂伤率受许多危险因素和潜在病因学影响，选择一个更好的质量指标可能有助于评估分娩过程中真正影响严重会阴裂伤率的因素。例如会阴切开术就和严重会阴裂伤率有关，比起未助产的阴道分娩几乎没有明显需要补偿的优势。如果有也极少能够抵消未助产阴道分娩带来的显著好处。
一般认为会阴正中切开术时，切口到达肛门括约肌路径较短，会增加严重会阴裂伤率发生风险。比起常规应用会阴正中切开术操作，严格其使用可以显著降低的严重会阴创伤发生风险（相对危险度，0.67；95%CI，0.49-0.91）[17，18]。会阴切开术与会阴裂伤之间的这种关联使很多人提议应该废除会阴正中切开术的应用，建议将会阴切开率作为质量指标，会阴切开率低说明产科处理得好。
不过，在采用会阴切开率作为质量标准之前，认识到会阴侧切术与会阴正中切开术不同，前者特别是在应用于阴道助产时，已被一些研究证实能降低严重会阴裂伤率[19]。例如一项纳入超过例女性的回顾性研究就报道应用会阴侧切术时，严重会阴裂伤的风险降低（OR,0.17；95%CI,0.12–0.24）[20]。因此，在探讨严重会阴裂伤时，在经过选择的阴道手术助产中应用会阴侧切术也可能算是最佳选择，但有争议。这正表明了临床工作的复杂性以及将单一的率或指标（严重会阴裂伤率或是会阴切开术）作为质量标准所要面临的挑战。在非手术助产的阴道分娩中进行会阴切开术的比率是质量衡量的一个候选指标，但在广泛应用前尚需进一步验证。
参考文献：略
第号专家委员会意见年11月
产科操作实践委员会
来源：OBSTETRICSGYNECOLOGY
作者：CommitteeonObstetricPractice
译者：陈明
审校：赵茵
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