本文原载于《中华全科医师杂志》年第10期
产程过长会带来不利影响，如宫缩乏力、胎儿缺氧、新生儿免疫力低下，易引起母婴感染、新生儿肺炎、败血症等。Cook宫颈扩张球囊是一种无菌硅胶双球囊，通过水囊产生温和的机械性扩张力促进宫颈成熟，同时刺激内源性前列腺素释放，从而使产妇逐渐扩张宫颈，使产程进展迅速[1]。然而，Cook宫颈扩张球囊引产后孕妇对疼痛较为敏感，因此本研究在对硬膜外镇痛下将Cook宫颈扩张球囊应用于足月初产妇引产并行前瞻性观察，现将结果报告如下。
一、对象与方法1．一般情况：
为年9月至年2月在嘉兴市妇幼保健院分娩的80例超预产期、单胎头位孕妇。美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄21～35(26.8±4.4)岁，身高～(±3)cm、体重54～85(74.6±8.7)kg、孕周40～42(40.8±0.7)周，无前置胎盘、无巨大儿及妊娠合并症，无硬膜外隙神经阻滞禁忌证，宫颈Bishop评分5分，经检查评估确认可经阴道自然分娩、要求引产的初产妇。孕妇入病房后经过检查符合入组条件后按随机数字表法分为两组，观察组和对照组各40例，两组产妇年龄、身高、体质量、孕周及引产前宫颈Bishop评分等差异均无统计学意义，见表1。医院伦理委员会审核批准及产妇签署知情同意书。
2．方法：
(1)引产方法：观察组在硬膜外分镇痛下采用Cook宫颈扩张球囊(型号J-CRB-，美国Cook公司产品)引产；对照组采用Cook宫颈扩张球囊引产。观察组经第2、3腰椎(L2、3)间隙行硬膜外穿刺成功后，向上置入硬膜外导管3cm，回抽无脑脊液及血液后注入1%利多卡因4ml(试验量)，无脊髓麻醉征象后，连接电子镇痛泵(上海博创医疗器械公司生产)，参数设置：负荷量10ml，维持量8ml/h，追加6ml/次，锁定15min，配方：0.1%左布比卡因(珠海润彤制药公司产品，批号：H,50mg/10ml)＋0.4μg/ml舒芬太尼(宜昌人福药业公司产品，批号：,50μg/ml)，胎儿娩出时停用镇痛泵。引产方法为：排空膀胱取截石位，常规消毒，暴露宫颈，用无齿卵圆钳夹住球囊根部缓慢置入宫颈管约10cm，使两只球囊位于宫颈两侧，注入80ml生理盐水，注入结束后塞上塞子，末端贴着大腿内侧，使产妇活动不受限，宫口开5cm后行人工破膜，Cook宫颈成熟球囊放置时间不超过12h。严密监测胎心和产程进展。若出现宫缩过频、宫缩强直或胎膜自破则取出球囊，否则放置12h。行宫颈Bishop评分检查宫颈成熟情况。若宫颈扩张球囊取出后1h未临产，则行人工破膜，并静脉滴注5U缩宫素＋ml5%葡萄糖溶液，5～10滴/min，直至维持有效宫缩。按常规处理产程，并采用限制性会阴保护技术接生。
(2)观察指标：观察引产成功率、产程时间、引产并发症、分娩结局，采用数字模拟评分评价分娩舒服度(0为无痛，10为剧痛)，新生儿Apgar评分及不良反应，采集新生儿脐动脉血血气分析；测定引产前及分娩后外周血常规和超敏CRP水平。
3．统计学方法：
采用SPSS13.0软件，计量资料以±s表示，并采用t检验，计数资料采用χ2检验进行比较。P0.05为差异有统计学意义。
二、结果1．两组宫颈成熟情况及引产前、后Bishop评分：
两组Cook宫颈扩张球囊取出前、后宫颈评分差异有统计学意义(对照组t值为10.67，观察组t值为9.55，均P0.01)，引产后宫颈评分差异无统计学意义。从球囊置入到临产时间差异无统计学意义。见表2。
2．引产过程并发症：
Cook球囊取出前两组均未发生宫缩过频、强直宫缩、胎儿窘迫等，但是对照组不规则性宫缩发生率较高(对照组4例，观察组1例)，但对胎心无明显影响；临产后观察组宫缩过频、强直宫缩、胎儿窘迫发生率低于对照组，但两组比较差异无统计学意义。对照组有1例因分娩剧痛强烈要求剖宫产。两组均未发生产程停滞。见表3。
3．硬膜外镇痛下Cook宫颈扩张球囊的产程及新生儿Apgar评分：
观察组产妇第一产程潜伏期较短，两组比较差异有统计学意义(t＝2.，P0.05)；第一产程活跃期，第二、三产程时间及新生儿Apgar评分比较，差异均无统计学意义(t值分别为1.、1.、1.、1.和1.，均P0.05)，见表4。硬膜外镇痛使用时间平均约22h。
4．引产前与分娩后产妇白细胞计数及超敏CRP水平：
两组产妇外周血白细胞计数及超敏CRP水平引产前与分娩后比较，差异均无统计学意义(均P0.05)。见表5。
5．新生儿脐动脉血气分析：
两组新生儿脐动脉血气结果比较差异无统计学意义(P0.05)。见表6。
6．分娩结局：
观察组产妇经阴道顺产37例(92%)，转剖宫产3例(8%，胎儿窘迫、头盆不称和持续枕后位各1例)；对照组产妇经阴道顺产34例(85%)，转剖宫产6例(15%，胎儿窘迫3例、头盆不称1例、持续枕后位1例、产妇因疼痛强烈要求1例)，观察组阴道分娩率提高，剖宫产率降低。
7．母婴不良反应：
观察组和对照组发生Ⅰ度会阴裂伤者分别为18(45%)和19例，对照组Ⅱ度1例(裂伤率50%)，无Ⅲ度裂伤。观察组引产较为舒适，无产后大出血发生。两组新生儿均无呼吸抑制、缺氧等。
三、讨论临床常用引产的方法有药物和机械或两种方法联合应用。催产素引产是最常见的促宫颈成熟药物，在宫颈未成熟情况下作用降低[2]。卡列前素氨丁三醇引产常见的不良反应为子宫过度刺激，而增加胎儿窘迫的风险，甚至引起子宫破裂[3,4]。研究报道，宫颈扩张球囊可适用于有引产指征的所有情况，尤其对那些需要避免长时间宫缩的患者更为有利[5]。本研究在放置Cook宫颈扩张球囊前实施镇痛，更好满足产妇的镇痛需求。
1．硬膜外镇痛下Cook宫颈扩张球囊引产对宫颈成熟的影响：
两组Cook宫颈扩张球囊取出前、后宫颈评分差异有统计学意义，引产后宫颈评分及从球囊置入到出现临产的时间差异均无统计学意义，说明硬膜外镇痛不影响宫颈成熟和引产成功率。对照组放置Cook球囊后不适感比例较高，严重影响休息，观察组自诉无明显不适，均无因不能忍受而需要提前取出球囊情况。观察组发生子宫过度刺激的概率极低，对照组出现过频、过强、宫缩概率较高，但胎心无改变。临产后观察组宫缩过频，强直宫缩，胎儿窘迫发生率低于对照组，但两组比较差异无统计学意义。对照组有1例因分娩剧痛强烈要求剖宫产。硬膜外镇痛下Cook球囊引产后并发症与对照组比较差异无统计学意义，可能与样本含量较小有关。
2．硬膜外镇痛下Cook宫颈扩张球囊缩短第一产程潜伏期的机制：
硬膜外阻滞分娩镇痛可通过阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出，有效减轻产妇的疼痛，避免产妇由于疼痛紧张而致胎儿宫内窘迫的可能性[6]；由于产道肌肉的放松，胎头下降阻力减小，加快分娩速度，从而缩短产程。剧烈的产痛可使产妇心率增快，耗氧增加，硬膜外镇痛可以减少应激对机体的不利影响。由于产妇疼痛缓解，使更多的产妇乐于接受硬膜外镇痛下引产，还可以降低剖宫产率。低浓度局麻药复合阿片类药物镇痛效果好，对产程、分娩结局及新生儿无明显影响[7,8]。孕妇先放置Cook宫颈扩张球囊促进宫颈成熟，再酌情配合应用人工破膜和/或缩宫素静滴，明显缩短分娩时间。大量临床研究证明硬膜外镇痛能够加快产程[6,7,8]，与本研究结果一致。
3．硬膜外镇痛下Cook宫颈扩张球囊引产对感染发生的影响：
CRP水平在机体组织受到损伤、炎症感染时发生显著变化，可作为判断机体有无感染的指标[9]。产妇外周血白细胞计数及CRP水平在引产前和分娩后差异无统计学意义，提示硬膜外镇痛下Cook宫颈扩张球囊在足月引产中不增加感染的发生率。
总之，硬膜外镇痛下Cook宫颈扩张球囊在足月引产中能明显缩短第一产程时间，减轻患者痛苦，不影响引产结局，不增加感染概率，对母婴无不良影响，是安全、舒适、有效的引产方法，可临床推广应用。
参考文献（略）
（收稿日期：-12-20）
（本文编辑：姜民慧）
儿童得白癜风的原因北京治疗白癜风哪家医院效果最好