产后盆底康复医治研究进展
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国外研究报导50%以上的成年妇女受SUI的困扰[2]。一项北京市女性的调查表明,成年女性尿失禁(urinargincontinence,UI)得病率为38.5%,全国6大区的流行病学研究结果是30.9%[3]。也就是说,中国女性约有1/3遭受尿失禁之苦,且随年龄增长而增加。一项美国研究预测,PFD的得病人数将从年的2.81千万增加到年的4.38千万[4],其中POP的得病人数将增加46%且呈延续增加状态[5]。
1.2盆底功能障碍性疾病造成的影响
PFD造成的经济负担包括常规护理、医治随访的费用和劳动力丧失造成的经济损失。在美国,每一年花费在尿失禁的直接费用大约有亿美元。年,超过22.5万的女性在美国接受了手术医治,年度直接费用超过10亿美元[6]。一项研究表明,在年门诊医治PFD的费用约4.12亿元,几近是年2.62亿元的两倍[6]。我国目前还没有统计数据,但是对手术患者,平均单次手术费用达2万元之多。
严重的PFD可以引发患者焦虑、抑郁,丧失劳动能力和社交能力,影响夫妻和谐,下降生活质量。
2妊娠、分娩与盆底功能损伤2.1妊娠期间的生理变化及盆底损伤生理机制
2.1.1子宫的增大和母儿重量的增加
怀孕期间体重增加,肛提肌处于一种超负荷的收缩状态,致使肌肉无力,尿道移动度增加[],影响膀胱和尿道的血流量和神经安排[9],出现盆底功能障碍。Liang[10]报导,孕期女性BMI30kg/m2是全部孕期出现SUI的高风险。
2.1.2孕期激素的变化
孕期雌激素、孕激素及松弛素都会产生相应的变化来适应妊娠和分娩的进程。孕激素和松弛素的增高下降了输尿管、膀胱、尿道的张力[],这是尿失禁产生的一个高危因素。松弛素使骨盆韧带松弛,耻骨联合分离,是骨盆不稳定致使肌肉关节疼痛的主要原因。
2.1.3胶原蛋白的改变
孕期胶原蛋白拉伸性能的下降和含量的减少增进了盆底肌肉支持功能的下落,使关节、骨盆韧带松弛和皮肤弹性的下降,临床出现关节的疼痛、耻骨联合分离和妊娠纹。很多报导发现,SUI的女性,总的胶原蛋白含量是下落的[]。
总之子宫的增大、胎儿重量的增加、雌激素、孕激素、松弛素的变化,是致使妊娠期间盆底肌肉气力下落,膀胱颈和尿道的高活动性,盆底组织支持和括约肌功能下降,从而出现POP和SUI的主要因素。
2.1.4分娩对盆底功能的影响
有研究发现,阴道分娩进程中,软产道及周围的盆底组织极度扩大,造成盆底神经、肌肉的极度牵拉、耻骨宫颈筋膜的撕裂损伤,直接或间接地破坏盆底筋膜支持结构及阴道壁,这是产后POP的病发基础[15]。临产和阴道分娩的机械损伤也会改变括约肌的功能。一项关于名土耳其女性的研究显示,经产妇各种PFD的发生率均高于未生育女性[16]。MacLennan[17]报导自然分娩PFD发生率为58%,剖宫产43%。同时,研究表明会阴侧切可增加产后SUI的发病率[16]。阴道助产SUI风险20倍于剖宫产,产钳助产与膀胱过度活动、脱垂、括约肌损伤相干[]。阴道分娩后肛门括约肌损伤与便失禁相干,3度和4度会阴裂伤是便失禁的独立危险因素。
2.2盆底组织的重塑
在女性妊娠、分娩进程中,盆底肌肉、神经及结缔组织将产生一系列的重塑,该重塑进程贯穿全部围产期[20]。目前,国内外对围生期盆底肌肉、神经组织的研究相对较少,但可以肯定的是围生期盆底肌肉结构功能的重塑与机体激素水平、周围结缔组织及神经组织的作用有关。当损伤较重,机体处于功能失代偿状态时,便可表现PFD。并且,愈来愈多研究表明,孕期SUI产生的某些机制对盆底的影响可能延续至产后。Wesnes等[21]认为妊娠期UI包括偶发的UI是产后及远期UI产生的潜伏危险因素,且SUI发生率随着产后随访时间的延长而增加[22];分娩后5~10年,经阴道手术助产尿失禁和膀胱过度活动发生率增加4倍,脱垂的发生率增加8倍[23]。研究显示,产后予以适合干预医治,可明显改良女性盆底功能。折瑞莲[24]指出产后初期盆底肌锻炼有助于产后PFD的恢复。Morkved等[25]研究发现产后8周开始盆底肌锻炼,产后16周与1年后与对比组比较SUI发生率明显下降。国内研究显示产后恶露干净以后就开始进行盆底康复医治是最佳时机[26]。
3产后盆底功能康复
所谓女性盆底康复医治(pelvicfloorrehabilitation,PFR),是指在整体理论的指点下,实行对盆底支持结构的训练、加强及功能恢复[3]。PFR意义为增进妊娠和分娩进程损伤的神经和肌肉恢复,预防盆底支持结构的缺点和损伤,改良和医治各种盆底功能障碍性疾病,巩固手术医治疗效。盆底康复医治的方法有很多,有传统的,也有现代的。
3.1传统产后盆底功能康复
传统的康复医治方法以“凯格尔运动”为代表,年由美国妇科医生ArnoldKegel首次描写,即嘱患者收缩肛门和阴道,通过指点其正确收缩盆底肌群,来到达加强括约肌收缩和耻尾肌支持功能的目的。收缩的正确性与临床效果相干。研究表明,产后初期康复锻炼产时受损伤的肛门括约肌,可以显著下降不自主排气[OR0.51(0.29~0.90)(P=0.02)],便失禁[OR0.22(0.08~0.58)(P=0.02)][27]。
3.2现代产后整体康复理念
随着医学技术的进步,产后女性盆底康复医治的内容也在不断更新、充实,近年来,愈来愈多学者开始
即在科学的健康理念指点下,利用现代科技手段和方法,针对妇女产后这1相对特殊时期的生理及心理变化进行主动、系统的康复指点和训练,使产妇在分娩后一定时间内,身体有关器官及功能状态得到全面理想的康复。
产后整体康复的关键,在于全方位问诊及检查,并在可能的情况下将症状量化,根据检查发现给出医治建议,制定个性化方案,并进行医治后效果评价。
向产妇解释病发缘由,讲授医治方法及医治目的至关重要,即:提高或恢复盆底肌张力,减轻或消除疼痛,恢复脊柱及腹部形态,改良生活质量。同时建立医治档案,便于追踪随访。
3.2.2.1针对盆底功能症状产后女性出现的PFD,可以通过电刺激、生物反馈训练,增强盆底肌肉气力,改良局部神经血管的营养状态,在1年内可明显改良产后妇女的盆底电生理指标,可能对预防盆底功能障碍性疾病的产生有益[32]。医治要采取个体化方案,根据患者症状及检查结果给出诊断,制定康复训练方案。方案一般包括Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维电刺激及各类生物反馈训练、阴道家庭康复器及Kegel运动等,康复训练可3月后重复进行。医治进程中及医治后要进行疗效评估,以便对医治效果欠佳者及时修改医治方案,保证医治效果。
3.2.2.2针对腹直肌分离的医治对腹直肌分离通过电刺激腹部肌肉增强肌肉气力,使腹直肌分离得到改良。一般每周两次,6次为1疗程,可通过丈量腹直肌间隙评价疗效。需要注意的是,腹部肌肉气力的加强需要在盆底肌肉气力到达3级以上方可进行,否则会加重盆底肌肉的损伤。
3.2.2.3针对脊柱、骨盆症状耻骨联合分离的医治:产后24h便可开始电刺激医治,医治目的:放松内收肌同时镇痛。根据患者的感受调理电流强度,每次30min,1次/d,连续医治5d为一个疗程。采取视觉摹拟量表进行疼痛医治效果评估。
腰背疼痛的医治:将电极片贴于患者疼痛部位或神经传导通路上,采取“经皮电刺激程序”及“内啡肽刺激程序”,各15min,一般6次为1疗程,运用视觉摹拟量表进行疼痛医治效果评估。
尾骨骨折或错位:通常采取手法复位。运用手法推拿骶尾骨附着的韧带,减轻韧带的牵拉,可使轻微的尾骨错位得到恢复,同时还可应用电刺激的方式减缓因尾骨骨折或错位致使的疼痛。
总之,产后是防治盆底功能障碍性疾病的重要阶段和最佳时机,医生更应当重视产妇的整体评估,为产妇在产后这1阶段提供全面的、系统的康复指点,有针对性地医治产后女性存在的问题,使其器官、功能、身心健康恢复到理想的状态;进行健康宣教,使其毕生
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