第一节 解剖——重要！
（一）直肠的解剖 ·直肠全长约12～15cm。 ·以腹膜反折为界： ①直肠上段：其前面和两侧均有腹膜覆盖，并与膀胱或子宫之间形成直肠膀胱或直肠子宫陷凹。 ②直肠下段：全部位于腹膜外。 ·男性： ①上部前方：隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。 ②下部前方：借直肠膀胱膈与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。 ·女性： ①上方：隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。 ②下部：借直肠阴道膈与阴道后壁相邻。 ·上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹。 ·该处有上、中、下三条半月形直肠横壁，称直肠瓣。 ①肛柱：直肠下端黏膜处的纵行皱襞。 ②肛瓣：相邻肛柱的基底之间有半月形皱襞。 ③肛窦：肛瓣与肛柱下端围成肛窦，是肛门腺的开口处，囊内易存粪屑，继发感染易发生肛窦炎。 ④肛乳头：肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。 极其重要！——TANG ·直肠与肛管交界处，由肛柱和肛瓣形成的一个齿状环。 ·是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。 ·既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。
齿状线
本质
神经
动脉
静脉
淋巴引流至
以上
黏膜
自主神经支配，无疼痛感
直肠上、下动脉
经直肠上静脉回流至门静脉
腹主动脉旁或髂内淋巴结
以下
皮肤
阴部内神经支配，痛觉敏锐
肛管动脉
经肛管静脉回流至腔静脉
腹股沟及髂外淋巴结
△位于齿状线与肛缘之间，为内括约肌下缘与外括约肌皮下部交界处； △指检可触及一浅沟——括约肌间沟。 （二）肛管的解剖 ·起自齿状线，止于肛门缘，全长1.5～2.0cm。 ·上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状上皮。 ·周围被内、外括约肌所环绕，呈环状收缩封闭肛门。 ·位于直肠、肛管结合处，亦称痔区，为一宽约1.5cm环状海绵组织带，富含血管、结缔组织、弹性组织及纤维肌性组织（Treitz肌）。 ·Treitz肌呈网状结构缠绕直肠静脉丛，将肛垫固定于内括约肌上，协助括约肌封闭肛门，并感受肛门精细感觉。
第二节 痔、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘
（一）痔——最常见的肛肠疾病。 1.概念： ①内痔：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。 ②外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。 ③混合痔：内痔与外痔相互融合。 2.诊断： （1）内痔： ·主要表现：出血和脱出，无痛性间歇性便后鲜血是常见症状； ·问题——为什么内痔不疼？ 内痔的好发部位： 截石位3、7、11点。 内痔的好发部位为膝胸位几点？ 内痔的好发部位为膝胸位几点？ A.1、3、7 B.3、7、9 C.3、7、11 D.2、4、6 E.1、5、9
E
出血
脱出
I度
便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血自行停止
无痔脱出
Ⅱ度
常有
排便时有痔脱出，便后可自行还纳
Ⅲ度
偶有
排便或久站，咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳
Ⅳ度
偶有
痔脱出不能还纳或还纳后又脱出
（2）外痔：肛门不适、潮湿不洁、瘙痒，如血栓形成及皮下血肿则有剧痛，最常见于血栓性外痔。 （3）混合痔： ·内痔、外痔的症状同时存在，Ⅲ度以上内痔多为混合痔。 ·逐渐加重，呈环状脱出肛门外——环状痔。 ·脱出痔块被痉挛的括约肌嵌顿，以致水肿、淤血甚至坏死——嵌顿性痔或绞窄性痔。 3.治疗——三个原则： （1）无症状的痔无须治疗； （2）有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治； （3）以保守治疗为主。 治疗方法： （1）一般疗法（调整饮食、坐浴等）； （2）硬化剂注射、冷冻； （3）手术：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、吻合器痔上黏膜环切除术和血栓外痔剥离术等。 （二）肛裂 1.概念：指齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，方向与肛管纵轴平行，呈梭形。 2.诊断： ·常见于肛管后正中部位，可引起肛周剧痛。 ·典型的临床表现——疼痛、便秘和出血。 ·局部检查——肛裂“三联征”——可确诊。 ·①肛裂 ·②前哨痔：裂口下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外。 ·③齿状线上相应的乳头肥大 3.治疗——非手术为主。 ①1：高锰酸钾温水坐浴； ②口服缓泻剂或石蜡油，以利排便； ③多吃蔬菜水果纠正便秘； ④局部普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管。 ·经久不愈，可采用肛裂切除术、肛管内括约肌切断术。 1.直肠肛管肌： ①内括约肌 ②外括约肌 ③肛提肌 （1）肛管内括约肌： ·由直肠环肌在直肠下端增厚而形成，为不随意肌。 ·受自主神经支配，不具备括约肛门的能力，但能协助排便。 （2）肛管外括约肌：是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌。分为深部、浅部和皮下部。3部分组成3个肌环： ①深部:上环，收缩时上提肛管； ②浅部:中环，收缩时向后牵拉肛管； ③皮下部:下环，收缩时向前下牵拉肛管。 ·三环同时收缩使肛管紧闭。 （3）肛提肌： ·根据其纤维排布分别称为耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌。 ·是托起盆底、帮助排便和括约肛管的重要结构。 （4）肛管直肠环： ·由肛管内括约肌、直肠壁纵肌下部、外括约肌深部和耻骨直肠肌纤维共同构成的肌环。 ·是括约肛管的重要结构，若完全切断将引起大便失禁。 2.直肠肛管周围间隙：与肛周脓肿的发生和治疗有关。包括： （1）肛提肌以上： ①骨盆直肠间隙； ②直肠后间隙：在直肠与骶骨之间，与两侧骨盆直肠间隙相通。 （2）肛提肌以下： ①坐骨肛管间隙（或坐骨直肠间隙）：位于坐骨肛管横膈以上； ②肛门周围间隙：位于坐骨肛管横膈以下至皮肤之间。 ·这两个间隙均可经肛管后左右相通，分别称深部肛管后间隙、浅部肛管后间隙。 （三）直肠肛管周围脓肿 1.概念：指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙内的急性化脓性感染，并形成脓肿。 坐骨肛管间隙脓肿 2.诊断：
全身感染症状
局部症状
1）肛门周围脓肿（最常见）
不明显
肛周持续、跳动性疼痛，排便、受压及咳嗽时加重。病变处明显红肿、硬结、压痛，有波动感，可穿刺出脓液。
全身感染症状
局部症状
2）坐骨肛管间隙脓肿
开始就有，如发热、食欲不振、寒战、恶心；
由持续性胀痛而逐渐加重为明显跳痛，直肠指诊：压痛性包块、波动感。易形成肛瘘。
全身感染症状
局部症状
3）骨盆直肠间隙脓肿
非常明显；
不显著。CT可发现脓腔。
全身感染症状
局部症状
4）肛门括约肌间隙、直肠后间隙、高位肌间、直肠壁内脓肿
不同程度。
不明显（位置深），表现为会阴、直肠坠胀感、排便时疼痛加重；直肠指检可触及痛性包块。
各种肛周脓肿的表现（简化应试版）
全身
局部
1）肛门周围脓肿（最常见）
不明显
肛周持续跳动性疼痛，明显红肿、硬结、压痛，有波动感。
2）坐骨肛管间隙脓肿
开始就有
持续性胀痛，逐渐加重为明显跳痛，压痛性包块、波动感。易形成肛瘘。
3）骨盆直肠间隙脓肿
非常明显
不显著。CT可发现。
4）其他深部脓肿
不同程度
不明显，表现为会阴、直肠坠胀感，排便时疼痛加重；直肠指检：痛性包块。
3.治疗： （1）非手术：抗生素、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂以减轻患者排便时疼痛。 （2）手术：切开引流。 （四）肛瘘 1.概念：肛门周围的肉芽肿性管道，由直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后形成，是直肠肛管周围炎症的慢性期表现。 由内口、瘘管、外口组成。 △内口：位于齿状线附近； △外口：位于肛周皮肤上，经久不愈或反复发作。 △外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂。 2.诊断： ·肛门周围发现单个或多个外瘘口，并不断有少量脓性、血性、黏液性分泌物排出，有时肛门部潮湿、瘙痒或形成溃疡。 ·瘘管位置低者，自外口向肛门方向可触及索条样瘘管。 ·瘘管造影：发现窦道即可诊断。 ·于肛门中央划一横线， ①外口在线后方:瘘管常呈弯型，内口在后正中线处； ②外口在线前方:瘘管多为直型，内口在附近肛窦上。 3.治疗——不能自愈，必须手术！ △原则：将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。 △包括：挂线疗法、肛瘘切开术、肛瘘切除术等。
第三节 直肠癌
（一）临床表现与诊断 1.临床表现 （1）直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽感，肛门下坠感。 （2）癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便。 （3）肠壁狭窄症状：大便变形、变细，严重时低位肠梗阻的症状。 （4）晚期： ·侵犯前列腺：尿频、尿痛； ·侵犯骶前神经：持续性剧烈疼痛； ·肝转移：肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等。 2.诊断
检查手段
在直肠癌诊断中的价值
①直肠指检
简单而重要。可发现70%左右的直肠癌，而85%的直肠癌延误诊断是因为未行直肠指诊所致；
②大便潜血检查
发现早期直肠癌的有效措施。阳性无症状者，癌肿发现率在1%以上；
③内镜检查
可明确肿瘤位置、大小、距肛缘距离等，并明确病变性质，同时排除多发癌；
续表
④影像学
腔内超声
可探查肿瘤浸润层次，肠周淋巴结转移及邻近脏器受累情况；
腹部超声
判断是否肝转移；
CT、MRI、PET／CT
评估直肠肿瘤大小、周围脏器受累及淋巴结转移情况；明确术后盆腔、会阴部复发。
（二）手术方法及适应证——根治性手术。
小结：直肠癌手术方法
手术方法
适应证
1.局部切除术
瘤体小、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下层者。
2.经腹腔直肠癌切除术（Dixon），又称直肠前切除术。
肿瘤下缘距齿状线5cm以上。要求：远端切缘距癌肿下缘2cm以上。
3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）
腹膜反折以下。
4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）
全身情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。
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